Приложение к Приказу от 17.01.2008 г №№ 26-Д, 18-Д Перечень
Установочный акт № ______
"УТВЕРЖДАЮ"
Главный врач ЛПУ
__________________
(наименование ЛПУ)
Ф.И.О. _______________
"__" ________ 2008 год
Комиссия в составе заместителя главного врача по хирургии (лечебной работе)
ЛПУ __________ (Ф.И.О.), заведующего отделением ЛПУ _____________ (Ф.И.О.),
врача отделения ЛПУ __________________ (Ф.И.О.), старшей медицинской сестры
отделения _______________________________ (Ф.И.О.) составили акт о том, что
пациенту ________________________ (Ф.И.О.), _____________ (день, месяц, год
рождения), __________________ (N медицинской карты стационарного больного),
_________________ (N страхового полиса ОМС), _________________ (адрес места
жительства),
диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Дата выполнения операции, наименование операции и код вида
медицинской помощи)
Использованы металлоконструкции или медицинские изделия:
1. __________________________________________________________________________
(наименование, число, код металлоконструкции или медицинского
изделия, стоимость)
2. __________________________________________________________________________
На общую сумму ____________________ рублей.
Заместитель главного врача
по хирургии (лечебной работе) ___________________________
(Ф.И.О.)
Заведующий отделением ___________________________
(Ф.И.О.)
Врач ___________________________
(Ф.И.О.)
Старшая медицинская сестра ___________________________
(Ф.И.О.)