Приложение к Приказу от 27.03.2008 г № 158
СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
за ____ полугодие 20__ г., 20__ г.
|
ФормаN12Д107
Полугодовая
Годовая | Представляют:
| Сроки представления
| амбулаторно-поликлинические,
стационарно-поликлинические
учреждения:
- органу управления
здравоохранением субъекта
Российской Федерации;
орган управления
здравоохранением субъекта
Российской Федерации:
- Минздравсоцразвития России
|
полугодовые - 10 июля
годовые - 15 января
полугодовые - 20 июля
годовые - 25 января
|
| Утвержденаприказом
Минздравсоцразвития
России
отN |
| Наименование отчитывающейся организации _________________________________ |
| Почтовый адрес __________________________________________________________ |
| Код
формы
по ОКУД |
Код |
|
отчитывающейся
организации
по ОКПО |
вид
деятельности
по ОКВЭД |
территории
по ОКАТО |
министерства
(ведомства),
органа управления
по ОКОГУ |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
1. Сведения о дополнительной диспансеризации
(1000)
| Наименование вида
экономической
деятельности
гражданина,
прошедшего
диспансеризацию |
N
строки |
Код вида
экономической
деятельности по
ОКВЭД |
Число лиц |
Распределение прошедших дополнительную
диспансеризацию (ДД) граждан по группам
состояния здоровья |
Из числа
прошедших ДД
(графа
5) нуждалось в
санаторнокурортном
лечении |
Направлено
граждан |
|
|
|
подлежащих
ДД |
прошедших
ДД |
I
группа практически
здоровые |
II
группа риск
развития
заболеваний |
III группа
- нуждаются
в дополнительном
обследовании, лечении в амбулаторнополиклинических
условиях |
IV группа
- нуждаются в
дополнительном
обследовании,
лечении в
стационарах,
всего |
V группа
- нуждаются в
высокотехнологичной
медицинской
помощи
(ВМП),
всего |
|
на госпитализацию в
стационар |
в орган
управления
здравоохранением
субъекта Российской
Федерации для
направления
на ВМП |
|
|
|
|
|
|
|
всего |
в т.ч.
выявленные
при ДД |
|
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
| Всего |
0.0 |
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Образование |
1.0 |
M 80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Здравоохранение |
2.0 |
N 85.1 85.14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Предоставление
социальных услуг |
3.0 |
N 85.3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Деятельность по
организации
отдыха,
развлечений,
культуры и спорта |
4.0 |
O 92 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Научноисследовательские
учреждения |
5.0 |
K 73 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"__" __________ ____ г.
_____________________ Руководитель _________ _____________________
(фамилия, номер (подпись) (расшифровка подписи)
телефона исполнителя)