Приложение к Приказу от 17.12.2007 г № 1479-Д Состав
Предложение об исключении лекарственного препарата из республиканского перечня (формуляра) жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (заполняется формулярной комиссией лпу и представляется в формулярный комитет мз рб)
1.Международное непатентованное название лекарственного средства или наименование, заменяющее его в установленном порядке.
2.Лекарственная форма и доза.
3.Показания к применению с точки зрения жизненной необходимости и важности лекарственного средства.
4.Фармакотерапевтическая группа согласно Республиканскому перечню.
5.Клинико-фармакологическое обоснование исключения из Республиканского перечня.
6.Дата и номер протокола формулярной комиссии ЛПУ по рассмотрению предложения.
7.Личные подписи всех членов формулярной комиссии ЛПУ и печать организации.