Приложение к Приказу от 14.04.2009 г №№ 89, 652 Порядок

(полное наименование заемщика)
ИНН ________________________ N счета (счет для ЛПХ) _______________________
Наименование кредитной организации ________________________________________
БИК __________________________ кор. счет __________________________________
Род деятельности заемщика по ОКВЭД _ (для КФХ и СПоК) _____________________
Цель кредита (займа) ______________________________________________________
По кредитному договору (договору займа) N _________________________________
в _________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
за период с "___" ___________ 200__ г. по "___" ___________ 20__ г.
1. Дата заключения кредитного договора (договора займа) ___________________
2. Сроки погашения кредита (займа) по договору ____________________________
3. Размер полученного кредита (займа) ______________________________ рублей
4. Процентная ставка по кредиту (займу) _________________________ % годовых
5. Ставка рефинансирования  Банка  России  на  дату  заключения  кредитного
договора (договор займа) ________________________________________ % годовых
(рублей)

│   Остаток    │Количество │       Размер субсидии      │       Размер субсидии      │
│   ссудной    │   дней    │                            │                            │
│задолженности │пользования│гр. 1 x гр. 2 x п. 4        │гр. 1 x гр. 2 x п. 5        │
│  из которой  │ кредитом  │--------------------- x 0,05│--------------------- x 0,05│
│ исчисляется  │(займом) в │100% x 365 (366) дней       │100% x 365 (366) дней       │
│    размер    │ расчетном │                            │                            │
│   субсидии   │  периоде  │                            │                            │

1
Размер предоставляемой субсидии (минимальная величина из граф 3 и 4)
____________________________________________________________________ рублей
(сумма прописью)
Проценты, начисленные в соответствии с заключенным кредитным  договором
(договором займа), оплачены своевременно и в полном объеме.
Подпись заемщика <*>
________________________________  ________________ _____________
(должность)                 (подпись)      (Ф.И.О.)
"__" ___________ 200__ г.
М.П.
Расчет и своевременную уплату процентов      Целевое использование
подтверждаю:                                 субсидии подтверждаю:
Руководитель кредитной                       Руководитель органа,
организации (филиала)                        уполномоченного высшим органом
_______________________                      исполнительной власти субъекта
(подпись)                                 Российской Федерации
_________________   _________                  ____________ _______________
Главный бухгалтер                             (подпись)        (Ф.И.О.)
________________  _______________                   "__" __________ 200_ г.
(подпись)          (Ф.И.О.)
"__" _________ 200_ г.    М.П.               М.П.
-------------------------------

2

3

┤
4              │

<*> КФХ - подпись Главы КФХ, печать.
Для ЛПХ - подпись гражданина, ведущего ЛПХ.
Для СПоК - подпись руководителя, главного бухгалтера.