Приложение к Постановлению от 20.04.2012 г № 471
АНКЕТА претендента на получение поддержки
________________________________________________________
(наименование К(Ф)Х)
| № п/п | Наименование | Сведения об участнике |
| 1. | Наименование К(Ф)Х | |
| 2. | Фамилия, имя, отчество главы | |
| 3. | Организационно-правовая форма (на основании чего действует) | |
| 4. |
Регистрационные данные: - основной государственный
регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя
(ОГРНИП); -дата, место и орган регистрации
юридического лица, регистрации физического лица
в качестве индивидуального предпринимателя
(на основании Свидетельства о государственной регистрации) | |
| 5. | Наличие лицензии (если есть), когда и кем выдана | |
| 6. | Место нахождения (юридический адрес) | |
| 7. | Фактическое место нахождения | |
| 8. | Банковские реквизиты | |
| Наименование банка | |
| р/с | |
| к/с | |
| ИНН | |
| БИК | |
| КПП | |
| 9. | Указать систему налогообложения организации | |
| 10. | Средняя численность работников на момент подачи заявки, чел. | |
| 11. | Контактные телефоны (с указанием кода города) | |
| 12. | Факс (с указанием кода города) | |
| 13. а | Адрес электронной почты | |
| 14. | Фамилия имя отчество ответственного исполнителя | |
Я подтверждаю, что предоставленные мной сведения являются достоверными,
и не возражаю против выборочной проверки сведений Конкурсной комиссией.
Глава К(Ф)Х
(индивидуальный предприниматель) ___________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП