Приложение к Приказу от 06.07.2012 г № 1202 Административный регламент
Форма
заявления о приеме в государственные образовательные
учреждения среднего профессионального образования
Регистрационный номер ________
Директору ______________________________________________________
(полное наименование образовательного учреждения)
________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество директора)
от
Фамилия ______________________
Имя __________________________
Отчество _____________________
Дата рождения ________________
Место рождения _______________
| Гражданство: _____________________
Документ, удостоверяющий личность,
__________________________________
серия ____________ N _____________
Когда и кем выдан: _______________
|
| | |
Проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе
по специальностям: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
по очной, очно-заочной (вечерней), заочной форме обучения (нужное
подчеркнуть).
На места, финансируемые из республиканского бюджета,
с полным возмещением затрат (нужное подчеркнуть).
Уровень среднего профессионального образования: базовой, углубленной
подготовки (нужное подчеркнуть).
Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующее:
| Наименование
предмета |
Отметка
(балл) |
ЕГЭ |
Олимпиада
(место) |
Другое |
Наименование и
номер документа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
О себе сообщаю следующее:
Окончил(а) в ___________ году
общеобразовательное учреждение;
образовательное учреждение начального профессионального образования;
образовательное учреждение среднего профессионального образования;
образовательное учреждение высшего профессионального образования
(нужное подчеркнуть).
Аттестат /диплом Серия ____________ N _____________
Медаль (аттестат, диплом "с отличием"),
Трудовой стаж (если есть): ______ лет, ______ мес.
Иностранный язык: английский, немецкий, французский, не изучал(а)
(нужное подчеркнуть),
другой ______________.
При поступлении имею следующие льготы _____________________________________
Документ, предоставляющий право на льготы _________________________________
Общежитие: нуждаюсь, не нуждаюсь (нужное подчеркнуть).
О себе дополнительно сообщаю: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" _______________ 20___ г. __________________________
(подпись поступающего)
Среднее профессиональное образование получаю
впервые, не впервые(нужное подчеркнуть). __________________________
(подпись поступающего)
С лицензией на право осуществления образовательной деятельности,
Свидетельством о государственной аккредитации,
Правилами приема и условиями обучения в данном
образовательном учреждении, правилами
подачи апелляций ознакомлен(а): __________________________
(подпись поступающего)
С датой представления подлинника документа
об образовании ознакомлен(а): __________________________
(подпись поступающего)
Согласен(а) на обработку своих персональных данных: да, нет
(нужное подчеркнуть) __________________________
(подпись поступающего)
Подпись ответственного лица приемной комиссии __________________________
"___" _______________ 20___ г.