Приложение к Постановлению от 12.07.2012 г № 671 Административный регламент
Главе Администрации ЗАТО Межгорье
Республики Башкортостан
от ________________________________
___________________________________
паспорт: серия ________ N _________
выдан _____________________________
проживающего (ей) по адресу: г. Межгорье
ул. _______________________________
д. ___________ кв. ________________
тел. ______________________________
адрес фактического проживания:
___________________________________
Заявление
Прошу Вас признать меня и членов моей семьи малоимущими с целью
постановки на учет нуждающихся в получении жилой площади.
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Имею следующий состав семьи:
_______________________________________________________________________
родственные отношения, фамилия, имя, отчество полностью, год рождения
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
2. Я и члены моей семьи работаем:
| Родственные
отношения |
Наименование
организации |
Должность |
Сумма дохода за 12 месяцев,
предшествующих дате подачи
заявления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.Перечень имущества, находящегося в собственности:
| Наименование имущества |
Дата и
номер
договора |
Вид
собственности и
доля
собственности |
Сведения об иных
лицах, в
собственности
которых находится
имущество |
| жилой дом |
|
|
|
| квартира |
|
|
|
| дача |
|
|
|
| гараж |
|
|
|
| садовые домики |
|
|
|
| иные строения, помещения и
сооружения |
|
|
|
| паенакопления в жилищностроительных, гаражностроительных кооперативах и
дачно-строительных кооперативах |
|
|
|
| земельные участки |
|
|
|
| автомобили |
|
|
|
| мотоциклы |
|
|
|
| автобусы |
|
|
|
| другие самоходные машины и
механизмы |
|
|
|
| снегоходы |
|
|
|
| мотосани |
|
|
|
| моторные лодки |
|
|
|
| гидроциклы |
|
|
|
| и другие водные и воздушные суда |
|
|
|
| суммы во вкладах в банках |
|
|
|
| суммы в других кредитных
организациях |
|
|
|
| денежные средства на именных
приватизационных счетах |
|
|
|
| ценные бумаги (в их стоимостном
выражении) |
|
|
|
| предметы антиквариата и
искусства |
|
|
|
| ювелирные изделия |
|
|
|
| бытовые изделия из драг.
металлов и драг. камней и лом
таких изделий |
|
|
|
К заявлению прилагаю:
1. ____________________________ 6. ____________________________
2. ____________________________ 7. ____________________________
3. ____________________________ 8. ____________________________
4. ____________________________ 9. ____________________________
5. ____________________________ 10. ___________________________
С проведением проверки указанных в заявлении сведений согласен.
"___" _____________ 20___ г. Подпись Заявителя ___________