Приложение к Приказу от 02.08.2012 г № 165 Форма
Форма инвестиционной заявки на включение в перечень приоритетных инвестиционных проектов республики башкортостан уфа 201_ г.
ИНВЕСТИЦИОННАЯ ЗАЯВКА
НА ВКЛЮЧЕНИЕ В ПЕРЕЧЕНЬ ПРИОРИТЕТНЫХ ИНВЕСТИЦИОННЫХ
ПРОЕКТОВ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН
"___" ___________ 201__ г.
1. СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ
1.1. Общие сведения:
1.1.1. Полное название юридического лица:
___________________________________________________________________________
1.1.2. Дата и место регистрации:
___________________________________________________________________________
1.1.3. Юридический адрес:
___________________________________________________________________________
1.1.4. Почтовый адрес:
___________________________________________________________________________
1.1.5. Руководитель организации:
Ф.И.О. ________________________________________________________________
Телефон __________________________; факс ______________________________
1.1.6. Состав учредителей:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.2. Организационно-правовой статус: __________________________________
1.3. Уставный капитал: ___________________ млн. рублей, в том числе
оплаченный: __________________ млн. рублей.
1.4. Доля в уставном капитале:
государственной собственности: __________ %;
муниципальной собственности: ____________ %.
1.5. Собственный капитал: ______________ млн. рублей.
1.6. Виды продукции (услуг) и годовой объем продаж продукции (услуг)
(по видам основной продукции (услуг)), млн. рублей:
предыдущий год: ________________ ;
текущий год: ___________________.
1.7. Годовой объем экспорта (по видам основной продукции) за предыдущий
и текущий год, млн. рублей:
предыдущий год: ________________ ;
текущий год: ___________________.
1.8. Объем платежей:
1) в бюджет Республики Башкортостан:
предыдущий год: ________________ млн. рублей;
текущий год: ___________________ млн. рублей;
2) в местный бюджет:
предыдущий год: ________________ млн. рублей;
текущий год: ___________________ млн. рублей;
1.9. Среднесписочная численность сотрудников (при наличии филиалов или
обособленных структурных подразделений - указать по каждому подразделению),
человек:
предыдущий год: ________________ ;
текущий год: ___________________.
1.10. Производственная площадь: _________ кв. м.
1.11. Остаточная стоимость основных средств - всего ____________ млн.
рублей, в том числе:
здания и сооружения ___________ млн. рублей; износ ________ %;
основное технологическое оборудование _____ млн. рублей; износ ____ %.
1.12. Площадь земельного участка: ______ га.
1.13. Удаление от грузовой железнодорожной станции: _______ км.
1.14. Реализованные проекты: __________________________________________
___________________________________________________________________________
2. ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЕКТА
2.1. Суть проекта: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.2. Кем и когда разработана и утверждена проектно-сметная
документация: _____________________________________________________________
2.3. Наличие заключений по проекту государственной вневедомственной
экспертизы (при новом строительстве), экологической экспертизы, независимой
экспертизы: _______________________________________________________________
(организации и даты экспертиз)
2.4. Страна-поставщик оборудования для проекта: _______________________
2.5. Сырье: импортное __ %; отечественное __ %; в том числе местное __
%.
2.6. Комплектующие изделия: импортного производства ____ %,
отечественного производства ____ %, в том числе местного производства ____
%.
2.7. Планируемый период от начала инвестирования до получения первой
выручки за продукцию (услуги): ________ месяцев.
2.8. Годовой объем выпуска предлагаемой продукции (по видам основной
продукции) в натуральном и стоимостном выражении: _________________________
___________________________________________________________________________
2.9. Срок реализации проекта: 20__ - 20__ годы.
2.10. Срок строительства и монтажа: ____ годы.
2.11. Расчетный срок окупаемости инвестиционного проекта: ____ месяцев.
2.12. Планируемый объем дополнительных платежей в бюджет Республики
Башкортостан при реализации проекта: _______ млн. рублей в год.
2.13. Предполагаемое число вновь создаваемых рабочих мест: ___ человек.
2.14. Предполагаемое число сохраняемых рабочих мест: _________ человек.
3. СВЕДЕНИЯ О РЫНКЕ СБЫТА ПРЕДЛАГАЕМОЙ
ПРОДУКЦИИ
3.1. Потребители продукции: ___________________________________________
3.2. Территориальная структура и объемы сбыта по видам основной
продукции в натуральном и стоимостном выражении (Российская Федерация,
Республика Башкортостан, экспорт): ________________________________________
4. КОНКУРЕНТОСПОСОБНОСТЬ
4.1. Основные конкуренты (в том числе производители продукции-аналога
или функционально замещающей продукции): __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.2. Параметры продукции, по которым можно превзойти продукцию
конкурентов (сравнительный анализ цен, качества, потребительских свойств;
соответствие международным стандартам): ___________________________________
___________________________________________________________________________
4.3. Защищенность продукции патентами и товарными знаками: ____________
___________________________________________________________________________
5. РАСЧЕТ ПЕРСПЕКТИВНОЙ ПОТРЕБНОСТИ
В РЕСУРСНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ
┌──────────────┬─────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┐
│ Наименование │ Потребность │ Фактический │Перспективный │ Максимальный │
│ ресурса │в обеспечении│годовой расход│ годовой │часовой расход│
│ │ (да/нет) │ │ расход │ (мощность) │
├──────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Электроэнергия│ │млн. кВт*ч/год│млн. кВт*ч/год│кВт*час │
│ ├─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Тепловая │ │тыс. Гкал/год │тыс. Гкал/год │Гкал/час │
│энергия │ │ │ │ │
│ ├─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ 3 │ 3 │ 3 │
│Природный газ │ │тыс. м /год │тыс. м /год │м /час │
│ ├─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ 3 │ 3 │ 3 │
│Вода │ │тыс. м /год │тыс. м /год │м /час │
│ ├─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┘
6. СТРУКТУРА ИНВЕСТИЦИОННЫХ ЗАТРАТ
| N
п/п |
Наименование затрат |
млн.
рублей |
% |
| 1. |
Разработка проекта |
|
|
| 2. |
Здания и сооружения |
|
|
| 3. |
Новое строительство |
|
|
| 4. |
Реконструкция |
|
|
| 5. |
Инженерная инфраструктура |
|
|
| 6. |
Оборудование и машины |
|
|
| 7. |
Новая технология |
|
|
| 8. |
Обучение персонала |
|
|
| 9. |
Оборотные средства |
|
|
| 10. |
Денежные средства |
|
|
| 11. |
Другое (расшифровать) |
|
|
|
Всего |
|
|
7. ФИНАНСИРОВАНИЕ
7.1. Общий объем инвестиций - всего _______ млн. рублей, в том числе:
собственные средства ___________ млн. рублей;
заемные средства ___________ млн. рублей.
7.2. Привлекаемые средства - всего ____________ млн. рублей, из них:
___________________________________________________________________________
7.2.1. Полученные средства государственной поддержки - всего _____ млн.
рублей, в том числе:
федеральной _______ млн. рублей в форме ______________________________;
республиканской _______ млн. рублей в форме _________________________;
муниципальной поддержки _______ млн. рублей в форме _________________.
7.2.2. Средства негосударственных российских инвесторов __________ млн.
рублей в форме ___________________________________________________________.
7.2.3. Средства негосударственных зарубежных инвесторов _________ млн.
рублей в форме ___________________________________________________________.
7.3. Предполагаемая форма обеспечения возвратности заемных средств (в
случае привлечения возвратных средств): ___________________________________
(залог имущества на сумму,
___________________________________________________________________________
гарантии банка на сумму, поручительство третьего лица на сумму, прочие)
7.4. Предполагаемые виды государственной поддержки:
7.4.1. Предполагаемый объем налоговых льгот - всего ______ млн. рублей,
в том числе:
федеральных ________________ млн. рублей;
республиканских ____________ млн. рублей;
местных ____________________ млн. рублей.
7.4.2. Субсидии: _____________________________________________________.
7.4.3. Иное (указать) ________________________________________________.
7.5. Показатели эффективности проекта:
чистая приведенная стоимость (NPV);
внутренняя норма доходности (IRR), %;
индекс прибыльности (PI);
простой срок окупаемости (PBP);
дисконтированный срок окупаемости (DPBP).
8. ТЕКУЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПО ПРОЕКТУ (краткая информация)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактное лицо по проекту ________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Руководитель организации __________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
______________________ М.П.
(дата)