Приложение к Постановлению от 16.08.2012 г № 485 Проект
Руководителю филиала РГУ
"Центр социальной поддержки
населения" по г. Улан-Удэ
___________________________
(ФИО)
от _______________________,
(ФИО)
проживающего по адресу:
___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить социальную услугу "тревожная кнопка" до ___________.
(дата)
К заявлению прилагаю:
- удостоверение личности _____________________________________________;
- справку об инвалидности (представляется при наличии инвалидности) ___
__________________________________________________________________________;
- справку психоневрологического учреждения здравоохранения о наличии
или отсутствии психических расстройств и заболеваний, требующих лечения в
специализированных учреждениях здравоохранения ___________________________;
- справку о размере доходов, за исключением справки о размере пенсии __
__________________________________________________________________________.
Трудоспособных родственников, обязанных обеспечивать за мной уход в
соответствии со ст. 87 Семейного кодекса Российской Федерации,
имею (не имею) <*>.
____________________
(нужное подчеркнуть)
При возникновении обстоятельств, влияющих на необходимость в
предоставлении социальной услуги "тревожная кнопка", обязуюсь
проинформировать не позднее 2 дней со дня возникновения таких
обстоятельств.
--------------------------------
<*> Заполняется при наличии инвалидности 2 группы.
Дата _______________ Личная подпись заявителя ___________________