Приложение к Приказу от 30.05.2006 г №№ 524-Д, 114-Д Перечень
Рфомс рб № 114-д от 30 мая 2006 года установочный акт n.... утверждаю главный врач лпу (наименование) фио........................... «____» ________________ г.
Комиссия в составе зам. главного врача по хирургии (лечебной работе) ЛПУ (ФИО)
________________, зав. отделением ЛПУ (ФИО) ____________, врача отделения ЛПУ
_______________ (ФИО), старшей мед. сестры отделения (ФИО) ___________________
составили акт о том, что пациенту (ФИО) _____________________________, возраст
___________________, N мед. карты ___________________, N страхового полиса ОМС
_________________, место жительства __________________________________________
Диаг-
ноз: _________________________________________________________________________
Дата (например, 02-03-2006 г.) проведена операция (Код вида
ортопедотравматологической помощи) с использованием металлоконструкции _______
(код изделия), из них (например):
- Грудная пластина Зед-плейт на 6 см - 1 штука.
- Грудные винты 30 мм - 2 штуки.
- Грудные болты 35 мм - 2 штуки.
- Фиксирующие гайки мультиаксиальные - 2 штуки.
На общую сумму ______________ руб.
Зам. гл. врача ЛПУ по хирургии /лечебной работе/
(ФИО) ________
Зав. отд. (ФИО) _________________________________
Хирург ЛПУ (ФИО) ________________________________
Старшая мед. сестра отд. (ФИО) __________________