Приложение к Приказу от 13.10.2006 г № 952-Д
Согласовано Утверждаю: Руководитель Руководитель (ЛПУ, ЦРБ, МОУЗ) Аптечной организации ____________________________ ____________________ "__" _______ 200_ г. "__" _______________ 200_ г.
СВОДНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ
В ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО
ОБЕСПЕЧЕНИЯ
на _______________________________ 200 _ г.
(месяц, квартал)
_________________________________________________________________
(наименование ЛПУ, ЦРБ, МОУЗ)
ЛПУ (код ОГРН) _______________________________
| N п/п | Фармакотерапевтическая группа | МНН лекарственного средства | Торговое наименование ЛС | Дозировка Фасовка | Цена возмещения (руб.) | Потребность ЛС на указанный период, кол-во (шт.) | Сумма потребности в ценах возмещения (руб.) | Примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 8 | 9 | 10 |
Итого потребность ___________ руб.