Приложение к Приказу от 13.10.2006 г № 952-Д
Потребность в лекарственных средствах для дополнительного лекарственного обеспечения на 200 _ г.
Муниципальный орган управления здравоохранением _________________________
ЛПУ _____________________________________________________________________
Врач ФИО ________________________________________________________________
| N п/п | Фармакотерапевтическая группа | Потребность в ЛС на указанный период | ||||||||||||||
| МНН | ТН | Разбивка по месяцам | Примечания | |||||||||||||
| январь | февраль | март | апрель | май | июнь | июль | август | сентябрь | октябрь | ноябрь | декабрь | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
Подпись врача, составившего заявку _______________ (расшифровка подписи)
Подпись главного врача ЛПУ ________________________ (расшифровка подписи)
--------------------------------
<*> Торговое - указывается торговое наименование необходимого лекарственного средства (справочно), используемого для изучения потребности в среднесрочной перспективе.
<**> Примечания - указывается специфическая информация по конкретному наименованию лекарственного средства.