Приложение к Приказу от 13.10.2006 г № 952-Д
Согласовано: Согласовано: Руководитель фармацевтической Министр организации _______________________ здравоохранения РБ _______________ "__" __________________ 200_ г. "__" __________________ 200_ г.
СВОДНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ
В ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО
ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН
на ________________________ 200__ года
| Код ФТГ | Наименование лекарственных средств | Остаток лекарственных средств (АО + ФОР) | Потребность в лекарственных средствах на указанный период | ||||||
| МНН | Номенклатурный код ЛС | Торговое наименование ЛС | Действующий номенклатурный код ЛС | Количество (шт.) | Сумма гр. 6 + гр. 9 (руб.) | Количество (шт.) | Предельная цена возмещения в РБ | Сумма гр. 8 + гр. 9 (руб.) | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| (ФТГ) Фармакотерапевтическая группа | |||||||||
| (ТН1) | |||||||||
| (ТН2) | |||||||||
| ... | |||||||||
| (МНН) (Сумма) | |||||||||
| ... | |||||||||
| ИТОГО по ФТГ (Сумма) | |||||||||
| Лекарственные средства, вновь включенные в Перечень ЛС в текущем периоде | |||||||||
| (ФТГ) Фармакотерапевтическая группа | |||||||||
| (ТН1) | |||||||||
| (ТН2) | |||||||||
| ... | |||||||||
| (МНН) (Сумма) | |||||||||
| ... | |||||||||
| ИТОГО по ФТГ (Сумма) | |||||||||
| Итоговая сумма | ХХХ р. | ХХХ р. |
--------------------------------
<*> Номенклатурный код ЛС Росздравнадзора, проставляется РФОМС.