Приложение к Приказу от 12.05.2004 г № 330-Д
штамп учреждения
работодателя,
направившего запрос
N, дата направления запроса
ЗАПРОС
______________________ (наименование учреждения) просит дать сведения о состоянии на учете лиц с заболеваниями: наркомания, токсикомания, алкоголизм на следующих работников
| N п/п | Ф.И.О. работника | Год рождения | Адрес постоянной прописки |
| 1. | |||
| ... |
Руководитель
учреждения Подпись Ф.И.О.
М.П.