Приложение к Закону от 04.07.2007 г № 452-З Лист
Подписной лист местного референдума
________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения
местного референдума по вопросу (вопросам):
________________________________________________________________________
(вопрос (вопросы) местного референдума)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте 18
лет дополнительно
число и месяц
рождения) |
Адрес места
жительства |
Серия и номер
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Дата
внесения
подписи |
Подпись |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства, серия и номер
паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, с указанием даты его выдачи,
наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
местного референдума:
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной
группе по проведению местного референдума, дата его выдачи и
наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)