Приложение к Приказу от 17.07.2007 г №№ 4, 331
______________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя)
______________________________________________
(подразделение МВД по Республике Башкортостан,
или Управление по чрезвычайным ситуациям при
Правительстве Республики Башкортостан, или
подразделение Военного комиссариата Республики
Башкортостан)
от __________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу:
почтовый индекс: _______________,
______________________________________________
(наименование муниципального района,
городского округа)
______________________________________________
(сведения о регистрации по месту жительства
согласно данным документа, удостоверяющего
личность)
______________________________________________
(номер контактного телефона)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В связи с гибелью ____________________________________________,
(указать степень родства - сын (дочь),
супруг (супруга), отец (мать) и Ф.И.О.
погибшего)
погибшего(-ей) ___________________________________________________
(указать причину гибели)
_________________________________________________________________,
прошу выплатить единовременную материальную помощь путем
перечисления в Башкирское отделение Сберегательного банка России
__________________________________________________________________
(отделение (филиал)
__________________________________________________________________
номер отделения (филиала)
на лицевой счет по вкладу: _______________________________________
(указать: "Пенсионный-плюс Сбербанка России",
__________________________________________________________________
"Универсальный Сбербанка России")
N _________________________.
(номер лицевого счета)
_________________ ___________________
(дата обращения) (подпись заявителя)