Приложение к Приказу от 17.07.2007 г № 779-Д
ШТАМП ЛПУ
Врачебное свидетельство
о состоянии здоровья иностранного гражданина
(лица без гражданства) по результатам
обследования врачом-дерматовенерологом
N _________ Дата выдачи: "___" __________ 200_ г.
Выдано ___________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество обследуемого на русском языке,
год рождения)
паспорт __________________________________________________________
в том, что он (она) осмотрен(а) врачом-дерматовенерологом
__________________________________________________________________
(указать учреждение здравоохранения)
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество врача)
Заключение:
Под наблюдением в дерматовенерологическом диспансере не состоит
(состоит), и при медицинском обследовании от "___" _______ 200_ г.
признаков лепры, инфекций, передающихся половым путем: сифилиса,
хламидийной лимфогранулемы (венерической), шанкроида, у него (нее)
не выявлено (выявлено)
__________________________________________________________________
(N анализа, дата и результаты лабораторного исследования)
М.П. ЛПУ
__________________________________
(Подпись, личная печать врача,
выдавшего врачебное свидетельство)