Приложение к Приказу от 17.07.2007 г № 779-Д
Штамп ЛПУ
Врачебное свидетельство
о состоянии здоровья иностранного гражданина
(лица без гражданства) по результатам обследования
врачом-фтизиатром
N _________ Дата выдачи: "___" __________ 200_ г.
Выдано ___________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество обследуемого на русском языке,
год рождения)
паспорт __________________________________________________________
в том, что он (она) осмотрен(а) врачом-фтизиатром
__________________________________________________________________
(указать учреждение здравоохранения)
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество врача)
Заключение:
Под наблюдением в противотуберкулезном диспансере не состоит
(состоит), и при медицинском обследовании "___" __________ 200_ г.
туберкулеза у него не выявлено (выявлен) _______________________).
Флюорография ОГК от "___" _________ 200_ г. патологии со стороны
органов грудной клетки не выявила (выявила _____________________).
Проба Манту (для детей до 15 лет включительно) от "___" __________
200_ г. "___" ____________ мм (прописью).
М.П. ЛПУ
__________________________________
(Подпись, личная печать врача,
выдавшего врачебное свидетельство)