Приложение к Приказу от 01.10.2007 г №№ 150/О, 338 Регламент
Министерство внешнеэкономических связей,
торговли и предпринимательства Республики Башкортостан
__________________________________________________________________
450101, г. Уфа, ул. К.Маркса, 3; т./ф. (347) 2799614, 2799647
ОБЪЯСНЕНИЕ
к акту проверки N ______
"____" __________ 200__ г. _________________________
(дата составления) (место составления)
Мною, ____________________________________________________________
должность, фамилия и инициалы лица, составившего объяснение
__________________________________________________________________
Министерства внешнеэкономических связей, торговли и
предпринимательства Республики Башкортостан получено объяснение с:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество должностного лица,
__________________________________________________________________
полное наименование юридического лица)
Дата рождения "___" ___________ ______ года Гражданство ________
Место рождения ___________________________________________________
(населенный пункт, район, город,
субъект государства, государство)
Паспорт серии _____ N _________ выдан "___" ___________ _____ года
___________________________________________ код подразделения ____
(полное наименование отдела внутренних дел)
Адрес по месту регистрации _______________________________________
(с указанием района города)
Телефоны по месту работы, по месту проживания, мобильный телефон
__________________________________________________________________
Место и адрес работы _____________________________________________
(с указанием района города)
__________________________________________________________________
Должность ________________________________________________________
(полное наименование)
Для юридического лица: ___________________________________________
(ИНН)
__________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер, серия и номер:
__________________________________________________________________
свидетельства о государственной регистрации юридического
__________________________________________________________________
лица, наименование органа, его выдавшего, и дата выдачи)
Объяснение лица, совершившего административное правонарушение ____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________ ________________________________________________________
дата подпись, фамилия, имя, отчество лица, давшего объяснение
________ ________________________________________________________
дата подпись, фамилия, имя, отчество должностного лица
лицензирующего органа