Приложение к Приказу от 16.10.2007 г № 1236-Д Положение
Лист учета больного рассеянным склерозом
1. Наименование ЛПУ ___________________________ Фамилия ___________________ Имя __________ Отчество _______________________ СНИЛС _____________________. Полис мед. страхования _______________________ Дата рождения ____________________, пол ___________________________________ Адрес проживания ___________________, место регистрации ___________________ Тел. домашний _______________________, тел. служебный _____________________ Инвалидность ____________, дата установления ______________________________ Место работы ___________________, профессия _______________________________ Дата появления первых симптомов ___________________________________________ Клиническая симптоматика при первом проявлении заболевания: _______________ ___________________________________________________________________________ Оптический неврит _______, двигательные нарушения _________________________ Нарушения координации __________________________________________, нарушения чувствительности __________________________________________________________ Головокружение ____________________, полисимптомное начало ________________ Нарушение функций черепных нервов _________________________________________ Другие изолированные нарушения ____________________________________________ Дата установления достоверного диагноза ___________________________________ Дата постановки на учет ___________________________________________________ МРТ, дата проведения __________, Заключение _______________________________ ___________________________________________________________________________ Основные клинические симптомы на момент осмотра: ___________________________________________________________________________ Стационарное лечение: _____________________________________________________ Медикаментозное лечение: __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Ф.И.О. врача, направившего пациента _______________________________________ Ф.И.О. зав. подразделением (зам. главного врача) __________________________ 2. Дата консультации в РЦРС: Заключение: Рекомендации: 3. Дата повторной консультации в РЦРС: Диагноз: Особые отметки: Ф.И.О. врача РЦРС _________________________, подпись_______________________ 4. Дата повторной консультации в РЦРС: Диагноз: Особые отметки: Ф.И.О. врача РЦРС: ________________________, подпись ______________________ 5. Дата повторной консультации в РЦРС: Диагноз: Особые отметки: Ф.И.О. врача РЦРС: ________________________, подпись ______________________