Наименование учреждения
ТАЛОН
АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
N медицинской карты ____________
| |
│1. Дата │ │ │ │ │ │ │ │
2. Код пациента<1>:
3. Пол: 1 - муж; 2 - жен; 4. Дата рождения:
5. Документ, удостов. личность (название, серия и номер)<2>: │
6. Адрес регистрации по месту жительства<2>: 6.1. Почтовый индекс
6.3. Город (район) ____________________________ 6.4. Населенный пункт (район города) ______________ 6.5. Тип нас. пункта ______________ │
6.6. Улица __________________ 6.7. Номер дома _______ 6.8. Корпус дома _______ 6.9. Буква дома ______ 6.9а. Номер квартиры ______ │
7. Житель: 1 - город; 2 - село; │
8. Социальный статус, 1 - дошкольник;
занятость 1.1 - организованный
1.2 - неорганизованный
| |
| | | | | | | | | | | | ┤
Ф.И.О. │
|
|
| | | | | | | | | | ┤
│
|
|
┤
|
|
| | | | | | | | ┤
6.2. Республика (край, область) │
|
|
┤
|
|
┤
|
|
┤
|
|
| |
2 - учится
| 3 - работает
4 - не работает
5 - БОМЖ
| 6 - пенсионер;
N свидетельства пенсионного
удостоверения
| ┤
7 - военнослужащий; │
│
│
│
│
|
|
| | | | | | | | |
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
| | | | | | | | | | | | | |
┤
|
9. Инвалидность установлена впервые │ │ - I группа; │ │ - II группа; │ │ - III группа; │ │ - ребенок-инвалид; │ │ - инвалид с детства; │
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
| |
┤
|
10. Категория льготности: │ │ - инвалид ВОВ; │ │ - участник ВОВ; │ │ - воин-интернационалист; │ │ - лицо, подвергшееся радиационному облучению; │
└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ │
| |
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┬──┐ │
│ │ - в т.ч. в Чернобыле; │ │ - инв. I гр.; │ │ - инв. II гр. │ │ - инв. III гр. │ │ - ребенок-инв.; │ │ - инв. с детства; │ │ │ - прочие│
└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┴──┘ │
| |
┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
| |
┤
|
11. Страховой полис: серия │ │ │ номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ Кем выдан: │
└──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
| |
(название территории, на которой расположена страховая организация) │
Название страховой организации ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ │
12. Вид оплаты: 1 - ОМС; 2 - платные услуги; 3 - ДМС; 4 - бюджет; 5 - другое │
13. Специалист: код
14. Место обслуживания: 1 - поликлиника;
15. Цель посещения: 1 - заболевание; 2 - профосмотр; 3 - патронаж; 4 - диспансерное наблюдение; 5 - реабилитация; 6 - другое │
16. Результат обращения: а. 1 - выздоровление; 2 - улучшение; 3 - без динамики; 4 - ухудшение; 5 - смерть │
б. Направлен: на госпитализацию: 1 - в круглосуточный стационар; 2 - в дневной стационар; 3 - на консультацию, в т.ч. 3.1. - в др. ЛПУ │
| |
┤
|
|
┤
|
|
| | | | | | | ┤
Ф.И.О.: │
|
|
| | ┤
2 - на дому, в т.ч. 2.1. - актив; 3 - стационар, в т.ч. 3.1. - в приемный покой │
|
|
┤
|
|
┤
|
|
17. Дата посещения
| Код медицинской услуги
(посещения, МЭС)<3>
|
УКЛ
|
18. Дата посещения
|
Код медицинской услуги (посещения, МЭС)
|
УКЛ
|
| | |
|
| | | | | | ┤
│
|
|
| | | | | | ┤
│
|
| | | | | | | |
| | | | | | ┤
│
|
| | | | | | | |
| | | | | | ┤
│
|
| | | | | | | |
| | | | | | ┤
│
|
18. Диагноз предварительный
код МКБ-10
Дата регистрации предварительного диагноза:
19. Диагноз заключительный Код МКБ-10
Дата регистрации заключительного диагноза
20. Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят │
Причина снятия: 1 - выздоровление 2 - переезд; 3 - перевод; 4 - смерть; 5 - прочее (отказ) │
21. Травма: - производственная: 1 - промышленная; 2 - транспортная; 2.1. - в т.ч. автодорожная; 3 - сельскохозяйственная; 4 - прочие │
- непроизводственная: 6 - бытовая; 7 - уличная; 8 - транспортная, 8.1. - в т.ч. автодорожная; 9 - школьная; 10 - спортивная; 11 - прочие │
22. Диагноз сопутствующий код МКБ-10
23. Характер заболевания: 1 - острое или впервые в жизни установленное (─); 2 - диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-) │
24. Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят │
Причина снята: 1 - выздоровление; 2 - переезд; 3 - перевод; 4 - смерть; 5 - прочее (отказ) │
25. Осложнения основного заболевания
код МКБ-10
26. Характер заболевания: 1 - острое или впервые в жизни установленное (─); 2 - диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-) │
27. Документ временной нетрудоспособности: 1 - открыт
27а. Причина выдачи: 1 - заболевание; 2 - по уходу; 3 - карантин; 4 - аборт; 5 - отпуск по берем. и родам; 6 - санаторно-курортн. лечение │
27б. По уходу: 1 - муж: 2 - жен; полных лет - (возраст лица, получившего лист в/н) │
| | | | | | |
| | | | | | | | ┤
│
|
|
┤
│
| ┤
│
| ┤
│
| ┤
│
| ┤
│
| ┤
│
| ┤
│
| ┤
│
| ┤
│
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | ┤
│
|
|
| | | | | | | | ┤
│
|
|
| | | | | | | | ┤
│
|
|
┤
|
|
┤
|
|
┤
|
|
| | | | | | | | ┤
│
|
|
┤
|
|
┤
|
|
┤
|
|
| | | | | | | | ┤
│
|
|
┤
│
| ┤
│
| ┤
│
| ┤
│
| ┤
│
| ┤
│
| ┤
│
| ┤
│
| ┤
│
| ┤
│
| ┤
│
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
┤
|
|
| | | | | | | | ; 2 - продлен; 3 - закрыт
| | | | | | | ┤
│
|
|
┤
|
|
┤
|
|
-------------------------------
Подпись специалиста _____________
| | |