Приложение к Решению от 10.01.2008 г № 1-33/379
Место для фотографии 3 на 4 см |
АНКЕТА
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
_______________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________
3. Место рождения _____________________________________________________
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
___________________________________________________________________________
5. Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера
дипломов. Специальность по диплому. Квалификация по диплому _______________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
6. Ученая степень (наименование, номер и дата выдачи диплома) _________
___________________________________________________________________________
7. Сведения о наличии (отсутствии) судимости или наказаний ____________
8. Состояние в браке __________________________________________________9.Отношения родства и свойства
| Степень родства и свойства (родители, супруг (супруга), дети, братья, сестры, а также родители, дети, братья и сестры супругов) | Фамилия, имя, отчество | Место работы |
| 1 | 2 | 3 |
10.Паспорт: серия ____ N _________ Дата выдачи "__" ___________ г.
Выдан _________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего паспорт11.Трудовая деятельность:
| N | Дата приема-увольнения | Наименование организации | Должность |
| 1 | 2 | 3 | |
12.Специальные звания (квалификационный разряд, классный чин, разряд и т.п.)
| Дата присвоения | Специальные звания (квалификационный разряд, классный чин, разряд и т.п.) |
| 1 | 2 |
13.Сведения об аттестации, квалификационном экзамене государственного (муниципального) служащего
| Дата аттестации, квалификационного экзамена | Решение комиссии | Документ (протокол) | |
| номер | дата | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 |
14.Сведения о повышении квалификации
| Дата | Вид повышения квалификации | Наименование образовательного учреждения, место его нахождения | Документ (удостоверение, свидетельство) | |||
| Начало обучения | Окончание обучения | |||||
| Наименование | Серия, номер | Дата | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
15.Сведения о профессиональной переподготовке
| Дата | Специальность (направление) | Документ (диплом, свидетельство) | |||
| Начало переподготовки | Окончание переподготовки | наименование | номер | дата | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
16.Государственные награды, почетные звания, ведомственные награды, поощрения организации, работодателя
| Наименование награды, почетного звания, поощрения | Документ | ||
| наименование | номер | дата | |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
17. Дополнительные сведения ___________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Адрес регистрации места жительства ________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный номер телефона ___________________
Дата заполнения анкеты ______________________
Кандидат ____________________________________
(личная подпись)
--------------------------------<*> Сведения в пп. 6, 8, 12 - 17 указываются по желанию.