Приложение к Приказу от 13.02.2008 г № 107-Д Лист
Заключение республиканского перинатального центра комиссии по отбору и направлению граждан республики башкортостан в федеральные специализированные медицинские учреждения
от "___" _________ 200_ г. N ________
Ф.И.О. ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________________
Паспорт __________________________________________________________________
N пенсионного свидетельства (СНИЛС) ______________________________________
N страхового полиса ______________________________________________________
Адрес (с указанием индекса) ______________________________________________
__________________________________________________________________________
Контактный телефон пациента ______________________________________________
Диагноз по МКБ Х: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение (с указанием в какое ФСМУ направляется пациентка):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Шифр МКБ Х _______________________________________________________________
Председатель: _____________________/______________________________________
(Ф.И.О.)
Члены комиссии: ___________________/______________________________________
(Ф.И.О.)
___________________/______________________________________
(Ф.И.О.)
___________________/______________________________________
(Ф.И.О.)
___________________/______________________________________
(Ф.И.О.)