Приложение к Приказу от 22.02.2008 г №№ 44-О, 358
Руководителю образовательного учреждения
______________________________________________
(наименование)
от __________________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего(-ей) на _________________________
(факультет)
курсе ___________, группе ___________________,
приживающего(-ей) по адресу __________________
______________________________________________
телефон ______________________________________ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пособия на диетическое питание
(в соответствии с Постановлением Правительства РБ от 25.01.2008 N 9)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
прошу назначить пособие на диетическое питание в связи с тем, что
________________________________________________ и имею среднедушевой доход
(указать основание)
семьи ниже величины прожиточного минимума.1.Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):
| Наименование документа | Серия | Дата выдачи | ||
| Номер | Дата рождения | |||
| Кем выдан |
Являюсь _______________________________________________________________
(указываются все категории населения, имеющие право на получение
пособия на диетическое питание, к которым относится заявитель)
Земельный участок в размере 0,25 га и более (ЛПХ) _____________________
(имею, не имею)2.Сведения о членах семьи:
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения (год, месяц, число) | Степень родства | Место работы, учебы | Примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
3.Сведения о доходах заявителя и членов его семьи:
| N п/п | Виды доходов | Общая сумма доходов за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления, рублей |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. | Доходы, полученные от трудовой деятельности Пенсии, пособия, стипендии и иные социальные выплаты (за исключением ЕДВ) Денежное довольствие Алименты (при получении (в случае отсутствия подтверждающих документов сумма указывается в декларативном порядке)) Доходы от занятий предпринимательской деятельностью Денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, в т.ч. субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг Доходы от реализации и (или) сдачи в аренду недвижимого имущества Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства Иные виды доходов Итого |
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю, об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов предупрежден(-а).
Обязуюсь об обстоятельствах (увеличение размера среднедушевого дохода семьи (одиноко проживающего гражданина), отчисление из учебного заведения, уход в академический отпуск или переход на заочную либо вечернюю форму обучения, рождение ребенка для беременных женщин, исполнение ребенку возраста 1,5 лет для кормящих матерей и другие), влекущих прекращение выплаты пособия на диетическое питание, извещать образовательное учреждение в течение двух недель.
С порядком и сроками представления документов для назначения пособия на диетическое питание, а также порядком его выплаты ознакомлен.
Против проверки сведений о моих доходах и доходах членов моей семьи, в том числе в налоговых органах, не возражаю.
"__" ______________ 200_ г. ________________________
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Справка о составе семьи ____________________________________________
2. Справки о доходах членов семьи _____________________________________
3. Другие документы, подтверждающие право на получение пособия на
диетическое питание: ______________________________________________________
(перечислить)
___________________________________________________________________________
Заявление и другие документы гр._______________________________________
(Ф.И.О.)
принял в количестве ___ шт. "__" ________ 200__ г. ____________________
(подпись специалиста)РАСПИСКА
(выдается заявителю)
Заявление и другие документы гр. ______________________________________
(Ф.И.О.)
принял в количестве ____ шт. "__" __________ 200__ г. _________________
(подпись специалиста)