Приложение к Приказу от 27.03.2008 г № 158
ТАЛОН N 2
на получение специальных талонов (именных направлений) на
проезд к месту лечения для получения медицинской помощи
г. ________________
СНИЛС | Дата_____________ |
1. Код - Категории номер страх. полиса _____________ 3. Ф.И.О. _________________________________ 4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. 5. Дата рождения ________________ 6. Документ, удостоверяющий личность (название, и номер): паспорт _________ 7. Адрес регистрации по месту жительства Республика Бурятия, ______________
8. Код территории: |
|
9. Ф.И.О. сопровождающего _________________________________________________ 10. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. 11. Дата рождения ________________ 12. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер) ___________________________________________________________________________ 13. Адрес регистрации по месту жительства: ________________________________ 14. Маршрут следования: Улан-Удэ - _____________ - Улан-Удэ. Министр В.В.Кожевников Печать