Приложение к Приказу от 27.03.2008 г № 158
ТАЛОН N 1
к направлению к месту лечения для получения медицинской
помощи (запрос)
г. _____________ СНИЛС _________________ Дата ______________
код категории льготы |
2. Номер страхового полиса ОМС _____________ 3. Ф.И.О. _______________________ 4. 1 - муж.; 2 - жен. 5. Дата рождения _________________ 6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер): ___________________________________________________________________________ 7. Адрес регистрации по месту жительства: Республика Бурятии, _____________ ___________________________________________________________________________ 8. 1 - город, 2 - село: ___________________________________________________________________________ 9. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1.1 - дошкольник; 1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий: код 7 - член семьи военнослужащего; 8 - бомж; ___________________________________________________________________________ 10. Инвалидность: 1. - 1 гр., 2 - 2 гр., 3 - 3 гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 - степень инвалидности; 6 - ребенок, 7 - инвалид детства; 8 - снята 11. Наименование направившей организации: Министерство здравоохранения Республики Бурятия 12. Диагноз: ______________________________________________________________ 13. Заключение МУ: 1 - код по МКБ: S 60/2; 2 - нуждается; 3 - код вида ВТМП ___________________________________________________________________________ 14. Дата госпитализации ___________________________________________________________________________ 15. Номер и дата ответа МУ ___________________________________________________________________________ 16. Дата госпитализации в МУ ___________________________________________________________________________ 17. Срок повторного лечения Стоимость лечения по всем статьям ___________________ в том числе по всем статьям финансирования медицинской помощи Министр В.В.Кожевников Печать