Приложение к Приказу от 27.03.2008 г № 158
Медицинская документация
Учетная форма N 131/у-ДД-07
Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 17 января 2007 г. N 47
_____________________________
(наименование учреждения
здравоохранения, проводящего
диспансеризацию, код по ОГРН)
КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА
(медицинская карта амбулаторного больного N )
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Пол: М - 1; Ж - 2;
2. Номер
страхового
полиса ОМС | |
4. Дата рождения (число, месяц, год) _______________________
5. Адрес места жительства: ____________________________ город - 1, село - 2
__________ ул. ________________ дом ___ корп. ___ кв. __, телефон _________
6. Место работы ___________________________________________________________
телефон служебный ______________________
7. Профессия, должность (код по ОКВЭД) ____________________________________
8. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для:
постоянного динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации
- 2; периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского
осмотра - 4.
9. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен для постоянного
динамического наблюдения (название, юридический адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Осмотры врачей-специалистов
| Специальность
врача |
N
строки |
Код
врача |
Дата
осмотра |
Заболевания (код
по МКБ-10) |
Результат дополнительной диспансеризации (ДД) |
Ф.И.О.
(подпись
врача) |
|
|
|
|
|
практически
здоров
(I
группа
здоровья) |
риск
развития
заболевания
(II
группа
здоровья) |
нуждается в лечении |
|
|
|
|
|
ранее
известное
хроническое |
выявленное
во
время
ДД |
в том
числе
на
поздней
стадии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
амбулаторном
(III
группа
здоровья) |
в том
числе
по заболеваниям,
выявленным
при ДД |
стационарном
(IV
группа
здоровья) |
в том
числе в
оказании
высокотехнологичной
медицинской
помощи
(ВМП)
(V
группа
здоровья) |
санаторнокурортном |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
| Терапевт |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Акушергинеколог |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Невролог |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Уролог |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Хирург |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Офтальмолог |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Эндокринолог |
07 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дополнительные
консультации
специалистов: |
08 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Лабораторные и функциональные исследования <*>
Перечень исследований
| N
строки
| Дата
исследования
| Дата получения
результата
| Холестерин крови
| 01
| | | Сахар крови
| 02
| | | Клинический анализ крови
| 03
| | | Клинический анализ мочи
| 04
| | | Маммография
| 05
| | | Флюорография
| 06
| | | Электрокардиография
| 07
| | | УЗИ простаты
| 08
| | | Дополнительные исследования
| 09
| | |
| 12.Рекомендациипоиндивидуальной
программепрофилактическихмероприятий
_________________________________________
13.Взятподдиспансерноенаблюдение
______,сдиагнозом(МКБ10)____________
дата
14.Диагноз(МКБ10),установленныйчерез
6месяцевпослеДД______________________
15.Снятсдиспансерногонаблюденияв
течениегодапопричине:
выздоровление1;
выбыл2;умер3,втомчислев
течение6месяцевпослеДД4.
16.Причинасмерти(диагнозпоМКБ10)
_________________________________________ |
Дата завершения ДД ___________________
Врач, ответственный Врач-терапевт
за проведение ДД _________ ____________ участковый _________ ____________
(подпись) (расшифровка (подпись) (расшифровка
подписи) подписи)
--------------------------------
<*> Результаты исследований прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение гражданина.