Приложение к Приказу от 27.03.2008 г № 158
Республика Бурятия, Министерство здравоохранения Республики Бурятия
(Наименование органа управления здравоохранением субъекта
Российской Федерации (ОУЗ))
Медицинская документация
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Учетная форма N 025/у-ВМП
Код ОКПО │0│0│0│0│0│3│ │ │ Утверждена Приказом МЗ и СР РФ
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ от 11 сентября 2007 г. N 590
Код территории по ОКАТО | 1
| 0
| 2
| 0
| 3
| 0
| 0
| 9
| 7
| 3
| 0
| 6
| 5
|
|
670001, г. Улан-Удэ, Дом Правительства, тел./факс (8-301)213125, 214920
E-mail: minzdrav@burnet.ru
(Почтовый и электронный адрес направившего медицинского учреждения)
Талоннаправление на ВМП N | |
┌─── Т. Реквизиты талона ─────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Т.1 Дата оформления талона │1│9│0│2│2│0│0│7│ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│Т.2 Обращение за ВМП │1│ 1 - первичное; │
│ └─┘ 2 - повторное │
│ ┌─┐ │
│Т.3 Источник финансирования │1│ 1 - федеральный бюджет, │
│ └─┘ 2 - субсидии федерального бюджета + │
│ бюджета субъекта Российской Федерации, │
│ 3 - бюджет субъекта Российской Федерации,│
│ 4 - иные источники │
│ ┌─┐ │
│Т.4 Направление │0│ 0 - ОУЗ, 1 - платный, 2 - перевод, │
│ └─┘ 3 - ребенок, родившийся в МУ, │
│ 4 - из резерва │
│ ┌─┐ │
│Т.5 Орган, направивший пациента на ВМП │0│ 0 - ОУЗ, 1 - МЗ, │
│ └─┘ 2 - РМТ, 3 - ФМБА │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─── М. Данные направившего медицинского учреждения ──────────────────────┐
│ ┌───────────────────────────┐ │
│М.1 Наименование │Минздрав Республики Бурятия│ │
│ └───────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│М.2 ОКПО │0│0│0│0│0│3│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│М.3 Почтовый индекс │6│1│0│0│0│1│ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌──────────────────────────────┐ │
│М.4 Почтовый адрес │г. Улан-Удэ, Дом Правительства│ │
│ │Министерство здравоохранения │ │
│ └──────────────────────────────┘ │
│ ┌──────────────────────────┐ │
│М.5 Адрес электронной почты │E-mail: minzdrav@burnet.ru│ │
│ └──────────────────────────┘ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─── И. Идентификационные данные пациента ────────────────────────────────┐
│ ┌──────────────────────────┐ ┌───────────────────────┐│
│И.1 Фамилия │Щепин │ 2 Имя │Иван ││
│ └──────────────────────────┘ └───────────────────────┘│
│ ┌──────────────────────────┐ │
│И.3 Отчество │Иванович │ │
│ └──────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│И.4 СНИЛС │1│0│8│-│3│5│2│-│0│6│4│-│3│1││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─────┐ │
│И.8 Код вида документа, удостоверяющего личность │пасп.│ │
│ └─────┘ │
│ ┌────────────────────────────────────────┐│
│И.9 Серия и номер документа │8103 621366 ││
│ └────────────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────┐ │
│И.10 Адрес регистрации: индекс │ │ │
│ └───────────┘ │
│ Республика, край, ┌────────────────────────────────────────┐│
│ область, город │Республика Бурятия, ││
│ федерального ├───────────────┬────────────────────────┘│
│ значения │г. Улан-Удэ, │ │
│ Город, село └───────────────┘ │
│ ┌────────────────────────────────────────┐│
│ Улица │Иванова ││
│ └────────────────────────────────────────┘│
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ дом │5 │ корпус │ │ квартира │2 │ │
│ └──┘ └──┘ └──┘ │
│ ┌────────────────────────────────────────┐│
│И.11 Контактные реквизиты │ ││
│ └────────────────────────────────────────┘│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─── У. Учетные сведения о пациенте ──────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│У.1 Пол │1│ 1 - муж.; 2 - жен. У.2 Дата рождения │0│9│0│9│1│9│8│1│ │ ││
│ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┐ ┌─┬─┬─┐│
│У.3 Житель │1│ - город; У.4 Код категории льготы │0│8│2││
│ "город/село" └─┘ 2 - село └─┴─┴─┘│
│ ┌─┐ │
│У.5 Социальный │5│ 1 - дошкольник - организован; 2 - дошкольник - │
│ статус └─┘ неорганизован; 3 - учащийся; 4 - работающий; │
│ 5 - неработающий; 6 - пенсионер; 7 - военнослужащий;│
│ 8 - БОМЖ │
│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐│
│У.6 Группа │1│ 1, У.7 ребенок-инвалид │ │ У.8 инвалид │ ││
│ инвалидности └─┘ 2, 3 └─┘ с детства └─┘│
│ ┌─┐ │
│У.9 Степень ограничения способности к трудовой │ │ 1, 2, 3 │
│ деятельности └─┘ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Талоннаправление на ВМП N | |
┌─── 1. ЭТАП - ОУЗ ───────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ ┌─┐ │
│1.1. Дообследовать │ │ 1.2. Переоформить документы │ │ │
│ └─┘ └─┘ │
│ ┌─┐ │
│1.3. Код принятого решения │ │ 1 - направить документы в МУ; │
│ └─┘ отказать в ВМП по причине: │
│ 2 - отсутствия показаний для ВМП; │
│ 3 - наличия тяжелой сопутствующей │
│ патологии; │
│ 4 - тяжелого состояния пациента, │
│ препятствующего оказанию ВМП │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│1.4. Дата принятия решения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │
│1.5. Код диагноза по МКБ-10 │ │ │ │.│ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│1.6. Код профиля ВМП │ │ │ 1.7. Код вида ВМП │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌───────────────────────────┐ │
│1.8. Наименование МУ │Минздрав Республики Бурятия│ │
│ └───────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┐ │
│1.9. Место нахождения МУ (код региона) │0│3│ │
│ └─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│1.10. Дата направления документов в МУ │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─────────────────────────────┐ │
│1.11. Ф.И.О. должностного лица │Бахлина А.А. │ │
│ └─────────────────────────────┘ │
│ ┌─────────────────────────────┐ │
│1.12. Наименование должности │Главный специалист │ │
│ └─────────────────────────────┘ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─── 2. ЭТАП - МУ ────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.1. Дата получения документов от ОУЗ │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ ┌─┐ │
│2.2. Дообследовать │ │ 2.3. Переоформить документы │ │ │
│ └─┘ └─┘ │
│ ┌─┐ │
│2.4. Код принятого решения │ │ 1 - включить в лист ожидания, │
│ └─┘ отказать в ВМП по причине: │
│ 2 - отсутствия показаний для ВМП; │
│ 3 - наличия тяжелой сопутствующей патологии; │
│ 4 - тяжелого состояния пациента; │
│ 5 - несоответствия заболевания пациента профилю МУ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.5. Дата принятия решения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.6. Код вида ВМП │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.7. Дата планируемой госпитализации │2│5│0│2│2│0│0│8│ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.8. Дата направления документов в ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌───────────────────────────────────────┐│
│2.9. Ф.И.О. должностного лица │ ││
│ └───────────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────────┐│
│2.10. Наименование должности │ ││
│ └───────────────────────────────────────┘│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─── 3. ЭТАП - ОУЗ ───────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ │
│3.1. Направление пациента в МУ: │1│ 1 - направить; │
│ └─┘ не направлять по причине: │
│ 2 - ухудшения состояния здоровья; │
│ 3 - острого заболевания. │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│3.2. Дата принятия решения │1│9│0│2│2│0│0│8│ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│3.3. Дата направления пациента в МУ │1│9│0│2│2│0│0│8│ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│3.4. Дата выдачи талонов на проезд │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌───────────────────────────────────────┐│
│3.5. N талонов на проезд │ ││
│ └───────────────────────────────────────┘│
│ ┌───┐ │
│3.6. Нуждается в сопровождении │нет│ │
│ └───┘ │
│ ┌───────────────────────────────────────┐│
│3.7. Ф.И.О. должностного лица │ ││
│ └───────────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────────┐│
│3.8. Наименование должности │Министр ││
│ └───────────────────────────────────────┘│
│ ┌────────────────────────┐ │
│3.9. Подпись должностного лица │ │ │
│ └────────────────────────┘ М.П. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Талоннаправление на ВМП N | |
┌─── 4. ЭТАП - МУ ────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│4.1. Дата обращения пациента │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ в МУ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│4.2. Код принятого решения │ │ 1 - госпитализировать; │
│ └─┘ не госпитализировать по причине: │
│ 2 - отсутствия показаний для ВМП; │
│ 3 - наличия тяжелой сопутствующей │
│ патологии; │
│ 4 - тяжелого состояния пациента, │
│ препятствующего оказанию ВМП; │
│ 5 - обострения хронического заболевания, │
│ наличия острого заболевания; │
│ 6 - карантина в МУ; 7 - смерти пациента; │
│ 8 - добровольного отказа от госпитализации.│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│4.3. Дата принятия решения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│4.4. Дата госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│4.5. Ф.И.О. должностного лица │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│4.6. Наименование должности │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ │
│4.7. Подпись должностного лица│ │ │
│ └─────────────────────┘ М.П. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─── 5. ЭТАП - МУ ────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│5.1. Дата выписки пациента │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ из МУ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│5.2. Результат обращения │ │ ВМП оказана: │
│ за ВМП └─┘ 1 - завершение курса лечения; │
│ 2 - рекомендовано повторное обращение │
│ за ВМП. │
│ ВМП не оказана по причине: │
│ 3 - наличия тяжелой сопутствующей │
│ патологии; │
│ 4 - тяжелого состояния пациента; │
│ 5 - отсутствия показаний для ВМП; │
│ 6 - добровольного отказа пациента от ВМП; │
│ 7 - перевод в другое МУ; │
│ 8 - смерть пациента в МУ. │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │
│5.3. Код диагноза при выписке │ │ │ │.│ │ (основной) │
│ (по МКБ-10) └─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│5.4. Код(ы) вида/стандарта(ов) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ оказанной ВМП └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│5.5. Результат госпитализации │ │ 1 - выздоровление; 2 - улучшение; │
│ ----------------------- └─┘ 3 - без перемен; 4 - ухудшение; │
│ 5 - умер. │
│5.6. Плановая дата повторного ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ обращения в МУ │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│5.7. Ф.И.О. должностного лица │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│5.8. Наименование должности │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ │
│5.9. Подпись должностного лица│ │ │
│ └─────────────────────┘ М.П. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Талоннаправление на ВМП N | |
┌─── 6. ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ ────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┬─┐ │
│6.1. Код принятого │ │ │ 1 - снят с учета по завершении лечения; │
│ решения └─┴─┘ 2 - оформлен новый талон; │
│ снят с учета по причине: │
│ 3 - смерти; │
│ 4 - добровольного отказа; │
│ 5 - отсутствия медицинских показаний для ВМП; │
│ 6 - наличия тяжелой сопутствующей патологии, │
│ препятствующей оказанию ВМП; │
│ 7 - тяжелого состояния пациента, препятствующего │
│ оказанию ВМП; │
│ 8 - помещения пациента в специализированное │
│ учреждение; │
│ 9 - переезда на новое место жительства в другой │
│ субъект Российской Федерации │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│6.2. Дата принятия │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ решения └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│6.3. N нового талона │ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │ │
│ на ВМП └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│6.4. Медицинские документы и документы на проезд сданы │ │ │
│ └─┘ │
│ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│6.5. Ф.И.О. должностного лица │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│6.6. Наименование должности │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────┐ │
│6.7. Подпись должностного лица│ │ │
│ └───────────────────┘ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘