Приложение к Приказу от 27.03.2008 г № 158


СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
за ____ полугодие 20__ г., 20__ г.
    ФормаN12Д207
    Полугодовая
    Годовая
Представляют:
Сроки представления
амбулаторно-поликлинические,
стационарно-поликлинические
учреждения:
- органу управления
здравоохранением субъекта
Российской Федерации;
орган управления
здравоохранением субъекта
Российской Федерации:
- Минздравсоцразвития России



полугодовые - 10 июля
годовые - 15 января




полугодовые - 20 июля
годовые - 25 января
Утвержденаприказом
Минздравсоцразвития
России
отN

Наименование отчитывающейся организации _________________________________
Почтовый адрес __________________________________________________________
Код формы по ОКУД Код
отчитывающейся организации по ОКПО вид деятельности по ОКВЭД территории по ОКАТО министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1 2 3 4 5 6

1. Результаты дополнительной диспансеризации
(2000)

Наименование заболевания (по классам и отдельным нозологиям) N строки Код по МКБ-10 Заболевания Госпитализировано больных (из числа выявленных - графа 5) Из числа граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, взято под диспансерное наблюдение Выявлено заболеваний в течение 6 месяцев после прохождения дополнительной диспансеризации
ранее известное хроническое выявленное во время дополнительной диспансеризации в том числе на поздней стадии (из графы 5) в стационар (в том числе субъекта Российской Федерации) в федеральное специализированное медицинское учреждение (для оказания высокотехнологичной медицинской помощи)
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11
Всего 1.0 A00 - T98
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего 2.0 A00 - B99
в том числе туберкулез 2.1 A15 - A19
Злокачественные новообразования 3.0 C00 - C97
Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм 4.0 D50 - D89
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - всего 5.0 E00 - E90
в том числе сахарный диабет 5.1 E10 - E14
Психические расстройства и расстройства поведения 6.0 F00 - F99
Болезни нервной системы 7.0 G00 - G99
Болезни глаза и его придаточного аппарата - всего 8.0 H00 - H59
в том числе: катаракта 8.1 H25 - H26
глаукома 8.2 H40
миопия 8.3 H52.1
Болезни уха и сосцевидного отростка - всего 9 H60 - H95
в том числе: кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха 9.1 H90
Болезни системы кровообращения всего 10 I00 - I99
из них: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением 10.1 I10 - I13
ишемическая болезнь сердца 10.2 I20 - I25
Болезни органов дыхания 11.0 J00 - J99
Болезни органов пищеварения 12.0 K00 - K93
Болезни кожи и подкожной клетчатки 13.0 L00 - L99
Болезни костномышечной системы и соединительной ткани 14.0 M00 - M99
Болезни мочеполовой системы 15.0 N00 - N99
Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях 19.0 R00 - R99
Травмы, отравления и некоторые др. последствия воздействия внешних причин 20.0 S00 - T98

"__" ____________________ ____ г.
_____________________ Руководитель _________ _____________________
  (фамилия, номер                  (подпись) (расшифровка подписи)
телефона исполнителя)