Приложение к Приказу от 27.03.2008 г № 158

4. Пациент: код ---

Ф.И.О.

5. Пол ---: ___ 1 - муж.; 2 - жен.;

6. Дата рождения

7. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер) ---:

8. Адрес регистрации по месту жительства ---:

9. Житель ---: 1 - город; 2 - сел.

10. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1. - дошкольник:
1.1. - организован, 1.2. - неорганизован, 2 - учащийся, 3 - работающий,

4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код │ │ │ │ 7 - член
└─┴─┴─┘

семьи военнослужащего; 8 - без определенного места жительства

11. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена
┌─┐
впервые в жизни, 5 степень инвалидности │ │, 6 - ребенок-инвалид,
└─┘

7 - инвалид с детства, 8 - снята

12. Специалист: код

Ф.И.О.

13. Специалист: код ---

Ф.И.О.

14. Вид оплаты: 1 - ОМС; 2 - бюджет, 3 - платные услуги, в т.ч. 4 - ДМС;
5 - другое

15. Место
обслуживания: 1 - поликлиника, 2 - на дому, в т.ч. 3 - актив.

16. Цель посещения: 1 - заболевание, 2 - профосмотр; 3 - патронаж;
4 - другое

17. Результат обращения ---: случай закончен: 1 - выздоровл.;
2 - улучшение; 3 - динамическое набл., направлен: 4 - на госпитализацию,
5 - в дневной стационар, 6 - стационар на дому, 7 - на консультацию,
8 - на консультацию в др. ЛПУ, 9 - справка для получения путевки,
10 - санаторно-курортная карта

18. Диагноз код МКБ

19. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС) ---:

20. Характер заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни установленное
хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-)

21. Диспансерный учет: 1 - состоит; 2 - взят; 3 - снят; в т.ч. 4 - по
выздоровлению

22. Травма: - производственная: 1 - промышленная; 2 - транспортная, в т.ч.
3 - ДТП; 4 - сельскохозяйственная; 5 - прочие

не производственная: 6 - бытовая; 7 - уличная; 8 - транспортная, в т.ч.
9 - ДТП; 10 - школьная; 11 - спортивная; 12 - прочие;

13 - полученная в результате террористических действий

23. Диагноз код

24. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС) ---:

25. Характер
заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+);
2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-)

26. Диспансерный учет 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят, в т.ч. 4 - по
выздоровлению

27. Заполняется только при изменении диагноза: ранее зарегистрированный
диагноз

Код МКБ - 10

Дата регистрации изменяемого диагноза:

28. Документ временной нетрудоспособности: 1 - открыт; 2 - закрыт;

29. Причина выдачи: 1 - заболевание; 2 - по уходу; 3 - карантин;
4 - прерывание беременности; 5 - отпуск по беременности
и родам; 6 - санаторно-курортное лечение,

29.1. по уходу: пол 1 - муж.; 2 - жен. (возраст лица,
получившего    
документ в/н)

30. Рецептурный бланк серия и N, дата выписки: 30.1. ______; 30.2. _______;
30.3. ______; 30.4. _______.