Приложение к Приказу от 27.03.2008 г № 158
Медицинская документация
Форма N 025/у-04 _______
Министерство здравоохранения Утверждена приказом
и социального развития Минздравсоцразвития России
Российской Федерации от 22.11.2004 N 255
____________________________
(наименование медицинского
учреждения)
____________________________
____________________________
____________________________
(адрес)
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
N ____
1. Страховая медицинская организация ______________________________________
2. Номер
страхового
полиса ОМС | |
5. Фамилия ________________________________________________________________
6. Имя ____________________________________________________________________
7. Отчество _______________________________________________________________
8. Пол: М Ж
9. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
10. Адрес постоянного места жительства: область __________, район ________,
населенный пункт _____________, улица _____________, дом ____, корпус ____,
квартира ___
11. Адрес регистрации по месту пребывания: область _______________________,
район _____________, населенный пункт ______________, улица ______________,
дом ___, корпус ____, квартира ___
12. Телефон домашний __________________ служебный __________________
13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование,
N, серия, дата, кем выдан) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Инвалидность _____________
15. Место работы __________________________________________________________
(наименование и характер производства)
профессия _______________, должность _________________, иждивенец _________
16. ПЕРЕМЕНА АДРЕСА И МЕСТА РАБОТЫ
| Дата |
Новый адрес (новое место работы) |
|
|
|
|
|
|
лист 2
17. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ
| N
п/п |
Наименование
заболевания |
Код по
МКБ-10 |
Дата
постановки на
диспансерное
наблюдение |
врач |
Дата снятия с
диспансерного
наблюдения |
врач |
|
|
|
|
должность |
подпись |
|
должность |
подпись |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. Группа крови, Rh _______________________
19. Лекарственная непереносимость:
19.1. _____________________________________________________________________
19.2. _____________________________________________________________________
19.3. _____________________________________________________________________