Приложение к Решению от 01.04.2008 г № 2-20/1З


Место для
фотографии
3 на 4 см
АНКЕТА
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Место рождения ________________________________________
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
___________________________________________________________________________
5. Образование, когда и какие  учебные заведения окончили, номера дипломов.
Специальность по диплому. Квалификация по диплому _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Ученая степень (наименование, номер и дата выдачи диплома) _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Сведения о наличии (отсутствии) судимости или наказаний ________________
8. Состояние в браке ______________________________________________________
9. Отношения родства и свойства

Степень родства и свойства (родители, супруг (супруга), дети братья, сестры, а также родители, дети, братья и сестры супругов) Фамилия, имя, отчество Место работы
1 2 3

10. Паспорт: серия ______ N _____________ Дата выдачи "__" _________ г.
Выдан _____________________________________________________________________
                       наименование органа, выдавшего паспорт
11. Трудовая деятельность:

N Дата приемаувольнения Наименование организации Должность
1 2 3

12. Специальные  звания  (квалификационный  разряд,  классный чин, разряд и
т.п.)

Дата присвоения Специальные звания (квалификационный разряд, классный чин, разряд и т.п.)
1 2

13. Сведения  об  аттестации,  квалификационном  экзамене  государственного
(муниципального) служащего

Дата аттестации, квалификационного экзамена Решение комиссии Документ (протокол)
номер дата
1 2 3 4

14. Сведения о повышении квалификации

Дата Вид повышения квалификации Наименование образовательного учреждения, место его нахождения Документ (удостоверение, свидетельство)
Начало обучения Окончание обучения Наименование Серия, номер дата
1 2 3 4 5 6 7

15. Сведения о профессиональной переподготовке

Дата Специальность (направление) Документ (диплом, свидетельство)
Начала переподготовки Окончания переподготовки наименование номер дата
1 2 3 4 5 6

16. Государственные  награды,  почетные  звания,   ведомственные   награды,
поощрения организации, работодателя

Наименование награды, почетного звания, поощрения Документ
наименование номер дата
1 2 3 4

17. Дополнительные сведения _______________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Адрес регистрации места жительства ____________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный номер телефона ____________________
Дата заполнения анкеты ________________________.
Кандидат ____________________
           (личная подпись)
--------------------------------

<*> Сведения в пп. 6, 8, 12 - 17 указываются по желанию.