Приложение к Приказу от 15.05.2008 г № 589-Д Стандарт
Лист ожидания на лечение с применением высокотехнологичного вида медицинской помощи — кохлеарной имплантации за счет средств республиканского бюджета
┌───┬──────────┬──────┬───────┬──────────┬──────┬────────┬───────┬────────┬ │ N │Название, │Ф.И.О.│ СНИЛС │Адрес │Дата │Диагноз │Дата │Наиме- │ │п/п│ МУЗ по │ │ │регистра- │рожде-│при │направ-│нование │ │ │ месту │ │ │ции по │ния │направ- │ления │меди- │ │ │жительства│ │ │месту │ │лении │ │цинского│ │ │ │ │ │жительства│ │(МКБ- │ │учреж- │ │ │ │ │ │ │ │10) │ │дения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────┼──────┼───────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼────────┼ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ ├───┼──────────┼──────┼───────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼────────┼ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────┼──────┼───────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼────────┼ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────┼──────┼───────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼────────┼ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴──────────┴──────┴───────┴──────────┴──────┴────────┴───────┴────────┴ ──────┬───────┬────────┬──────┬────────┬───────┬───────┬───────┬────────┐ Дата │Резуль-│Нуждае- │Срок │Дата │ Дата │Диагноз│Код │Причина │ кон- │тат │мость в │ожида-│госпита-│выписки│ при │оказан-│не- │ суль- │кон- │госпита-│ния │лизации │ │выписке│ной │состояв-│ тации │сульта-│лизации │ │ │ │ (МКБ- │меди- │шейся │ │ции │ │ │ │ │ 10) │цинской│госпи- │ │ │ │ │ │ │ │помощи │тали- │ │ │ │ │ │ │ │ │зации │ ──────┼───────┼────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ ──────┼───────┼────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──────┼───────┼────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──────┼───────┼────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──────┴───────┴────────┴──────┴────────┴───────┴───────┴───────┴────────┘
Подпись