Приложение к Приказу от 26.05.2008 г №№ 632-Д, 193-Д Порядок
Отчет
территориального фонда обязательного медицинского
страхования об использовании субсидий на проведение
дополнительной диспансеризации работающих граждан
за _________________ 200_ года
(месяц)
СДД РГ
Дата ________
Наименование территориального фонда
ОМС ________________________________________ по ОКПО _____________
Периодичность: месячная ____________________ по ОКЕИ 383
Единица измерения: руб. (с точностью до второго знака после запятой)
| Наименование показателя |
Код
строки |
На
завершение
расчетов
предыдущего
года |
На
финансирование
расходов
текущего года |
ИТОГО |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| Остаток неиспользованных
субсидий на проведение
дополнительной диспансеризации
работающих граждан на начало
отчетного периода |
010 |
|
|
|
| Сумма субсидий, поступивших от
ФОМС на проведение
дополнительной диспансеризации
работающих граждан
- за отчетный период
- нарастающим итогом с начала
года |
020
030 |
|
|
|
| Возврат средств от учреждений
здравоохранения
- за отчетный период
- нарастающим итогом с начала
года |
040
050 |
|
|
|
| Сумма средств, перечисленных
ТФОМС в учреждения
здравоохранения на оплату
проведенной дополнительной
диспансеризации работающих
граждан:
- за отчетный период
- нарастающим итогом с начала
года |
060
070 |
|
|
|
| Израсходовано средств
учреждениями здравоохранения на
проведение дополнительной
диспансеризации работающих
граждан:
- всего за отчетный период
в том числе:
оплата труда
начисления на оплату труда
расходные материалы
расходы по оплате договоров о
привлечении соответствующих
медицинских работников
- всего нарастающим итогом с
начала года
в том числе:
оплата труда
начисления на оплату труда
расходные материалы
расходы по оплате договоров о
привлечении соответствующих
медицинских работников |
080
080.1
080.2
080.3
080.4
090
090.1
090.2
090.3
090.4 |
|
|
|
| Возврат субсидий в ФОМС:
- за отчетный период
- нарастающим итогом с начала
года |
100
110 |
|
|
|
| Остаток неиспользованных
субсидий на проведение
дополнительной диспансеризации
работающих граждан на конец
отчетного периода |
120 |
|
|
|
Руководитель __________________ (подпись)
М.П.
Главный бухгалтер __________________ (подпись)
"__" ________________ 200_ г.
(дата составления)
__________________________________
(Фамилия и N телефона исполнителя)