Приложение к Приказу от 25.11.2008 г №№ 72, 497 Порядок
Акт № ___ по результатам проведения обследования соблюдения организацией лицензионных требований и условий
"___" __________ 200_ г. ___________________
(дата составления) (место составления)
Время начала обследования __ час. __ мин
Время окончания обследования __ час. __ мин
На основании распоряжения Управления Республики Башкортостан по защите
прав потребителей и контролю за оборотом и качеством алкогольной продукции
N ____ от "__" _________ 2008 г.
начальник отдела лицензирования розничной продажи алкогольной продукции
───────────────────────────────────────────────────────────────────────
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, (руководителя,
членов проверяющей группы), проводящих обследование)
представители других организаций, участвующие в обследовании ______________
___________________________________________________________________________
название организации, должность, фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведено обследование соблюдения лицензиатом лицензионных требований и
условий ___________________________________________________________________
название и место нахождения проверяемого объекта
___________________________________________________________________________
Сведения о юридическом лице:
Полное наименование _______________________________________________________
Руководитель ______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Адрес (место нахождения) __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес, телефон ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер __________________________
Банковские реквизиты и номер расчетного счета ___________________________
_________________________________________________________________________
БИК ______________________________ ИНН __________________________________
в присутствии _____________________________________________________________
должность, фамилия, имя, отчество должностного лица
___________________________________________________________________________
(должностных лиц) проверяемого юридического лица, в присутствии которого
___________________________________________________________________________
(которых) проводилось обследование
В результате проведенного обследования установлено:
___________________________________________________________________________
сведения о результатах обследования
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ознакомлен ________________________________
подпись, фамилия, имя, отчество
Обследование проводилось в моем (нашем) присутствии, с актом обследования
ознакомлен(а):
___________________________________________________________________________
должность лица (лиц) в присутствии которых проводилось обследование
___________________________________________________________________________
подпись, фамилия, имя, отчество
Представители других организаций, участвующие в обследовании
______________________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность, подпись
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Акт по результатам обследования составлен в 2-х экземплярах
_____________________________ должностное лицо (лица), руководитель группы,
_______________________________________________ _________________________
проводившие обследование подпись фамилия, имя, отчество
_______________________________________________ _________________________
подпись фамилия, имя, отчество
_______________________________________________ _________________________
подпись фамилия, имя, отчество
К Акту прилагаются:
___________________________________________________________________________
объяснения должностных лиц, на которых возлагается ответственность за
выявленные нарушения, др.
Запись в журнале учета мероприятий по контролю ____________________________
сделана, не сделана по
___________________________________________________________________________
какой причине