Приложение к Приказу от 02.02.2009 г №№ 106-Д, 35-Д Перечень
Установочный акт № _____ «Утверждаю» главный врач лпу __________________ (наименование лпу) Ф.И.О. _____________ «__» ______ 2009 год
Комиссия в составе заместителя главного врача по хирургии (лечебной работе)
ЛПУ __________________ (Ф.И.О.), заведующего отделением ЛПУ
_________________ Ф.И.О.), врача отделения ЛПУ ___________(Ф.И.О.), старшей
медицинской сестры отделения ______________________(Ф.И.О.) составили акт о
том, что пациенту _____________________________ (Ф.И.О.), __________ (день,
месяц, год рождения), _______________________ (N медицинской карты
стационарного больного), _______________________ (N страхового полиса ОМС),
___________________ (адрес места жительства),
диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Дата выполнения операции, наименование операции и код вида медицинской
помощи)
Использованы металлоконструкции или медицинские изделия:
1. ________________________________________________________________________
(наименование, число, код металлоконструкции или медицинского
изделия, стоимость)
2. ________________________________________________________________________
На общую сумму ________________________ рублей.
Заместитель главного врача
по хирургии (лечебной работе) _______________________________
(Ф.И.О.)
Заведующий отделением _______________________________
(Ф.И.О.)
Врач _______________________________
(Ф.И.О.)
Старшая медицинская сестра _______________________________
(Ф.И.О.)