Приложение к Постановлению от 19.05.2009 г № 184 Стандарт
Опросный лист мониторинга качества предоставления государственных услуг в сфере социального обслуживания населения в республике башкортостан
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст (полных лет).
3. Пол:
а) мужской;
б) женский.
4. Семейное положение (для граждан старше 18 лет):
а) состою в браке;
б) разведен;
в) вдова (вдовец);
г) никогда не состоял в браке.
5. Есть ли у Вас дети:
а) да;
б) нет.
6. Есть ли у Вас другие близкие родственники (братья, сестры):
а) да;
б) нет.
7. Формы общения с детьми и другими близкими родственниками:
а) по телефону;
б) по переписке;
в) встречи (приезжают в гости или сам(-а) езжу к ним в гости);
г) другое (указать).
8. Как долго Вы получаете социальные услуги в данном учреждении социального
обслуживания:
а) менее 6 месяцев;
б) менее 1 года;
в) от 1 года до 3 лет;
г) более 3 лет.
9. Какие формы социального обслуживания Вы получаете (получили):
а) социальное обслуживание на дому;
б) полустационарное социальное обслуживание (дневное или ночное);
в) стационарное социальное обслуживание;
г) срочное социальное обслуживание;
д) социально-консультационную помощь;
е) реабилитационные услуги.
10. Получаете ли Вы социальные услуги в тех объемах, которые определены
договором на оказание социальных услуг:
а) да, получаю полностью;
б) нет, получаю неполный объем услуг;
в) затрудняюсь ответить.
11. Своевременно ли Вы получаете социальные услуги:
а) да, своевременно;
б) не всегда своевременно;
в) несвоевременно;
г) другое (указать).
12. Как Вы оцениваете работу сотрудника (сотрудников), оказывающего(-их)
Вам социальные услуги:
а) отлично;
б) хорошо;
в) плохо;
г) другое (указать).
13. Как Вы охарактеризуете отношения с Вашим социальным работником:
а) хорошие;
б) доброжелательные;
в) дружеские;
г) доверительные;
д) плохие;
е) другое (указать).
14. Как Вы оцениваете условия проживания в данном учреждении социального
обслуживания (при оказании социальных услуг в стационарных условиях):
а) отлично;
б) хорошо;
в) плохо;
г) другое (указать).
15. Как Вы оцениваете организацию питания в учреждении (при оказании
социальных услуг в стационарных условиях):
а) отлично;
б) хорошо;
в) плохо;
г) другое (указать).
16. Удовлетворяет ли Вас режим дня в учреждении и график процедур (при
оказании социальных услуг в стационарных условиях):
а) да;
б) не совсем;
в) нет;
г) другое (указать).
17. Как Вы оцениваете качество обеспечения постельными принадлежностями,
одеждой и обувью:
а) смена постельного и нательного белья, одежды, обеспечение обувью
проводится своевременно;
б) смена постельного и нательного белья, одежды проводится после
напоминаний (просьб);
в) смена постельного и нательного белья, одежды проводится редко;
г) затрудняюсь ответить;
д) другое (указать).
18. Удовлетворяют ли социальные услуги Ваши нужды и потребности:
а) да, удовлетворяют полностью;
б) да, удовлетворяют частично;
в) не удовлетворяют;
г) затрудняюсь ответить.
19. Удовлетворяет ли Вас график посещения социального работника на дому:
а) да;
б) не совсем;
в) нет;
г) другое (указать).
20. Оцените качество социального обслуживания в целом:
а) полностью удовлетворен качеством социальных услуг;
б) удовлетворен качеством услуг, но есть отдельные недостатки;
в) не удовлетворен качеством услуг;
г) затрудняюсь ответить.
21. Что конкретно не удовлетворяет Вас при ответах б), в) и г) на
вопрос 20:
а) условия проживания в учреждении;
б) питание;
в) отношение персонала (социального работника) к обслуживаемым гражданам;
г) работа администрации учреждения;
д) качество предоставляемых услуг;
е) другое (указать).
22. Ваши предложения по совершенствованию качества оказываемых социальных
услуг: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________ ____________________________________
(дата) (Ф.И.О. интервьюера, подпись)