Приложение к Приказу от 09.12.2004 г № 916-Д

Наименование учреждения
ТАЛОН
АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
N медицинской карты ____________

│1. Дата             │  │  │  │  │  │  │СНИЛС<1>│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                                                              │

2. Код пациента<2>

4. ФИО

5. Пол:

6. Документ, удостов. личность (название, серия и номер)<3>:                                                                                                              │

7. Страховой полис: серия

(название территории, на которой расположена страховая организация)                                      │

Название страховой организации                                                                                                                                             │

8. Адрес регистрации по месту жительства<3>:  8.1. Почтовый индекс

8.3. Город (район)                            8.4. Населенный пункт (район города)                    8.5. Тип нас. пункта                                                 │

8.6. Улица                         8.7. Номер дома              8.8. Корпус дома                8.8а. Буква дома               8.9. Номер квартиры                         │

9. Житель:       1 - город;    2 - село;                                                                                                                                   │

10. Социальный статус,  1 - дошкольник;

занятость           1.1 - организованный

1.2 - неорганизованный

11. Инвалидность:       1 - I группа; 2 - II группа; 3 - III группа; 4 - ребенок-инвалид; 5 - инвалид с детства;  6 - установлена впервые в жизни; 7 - снята               │

12. Вид оплаты:

13. Специалист:

14. Место обслуживания:

15. Цель посещения:

16. Результат обращения: а. 1 - выздоровление; 2 - улучшение; 3 - динамическое наблюдение; 4 - ухудшение; 5 - смерть                                                       │

б. Направлен на госпитализацию: 1 - в круглосуточный стационар; 2 - в дневной стационар; 3 - на консультацию, в т.ч. 3.1. - в др. ЛПУ             │

в. Оформление документации: 1 - справка; 2 - санаторно-курортная карта; 3 - посыльный лист на МСЭК; 4 - другое                                    │

3. Код категории льготы

┤
│

┤
│

1 - муж;

2 - жен;

Дата рождения:

┤
│

┤

номер

Кем выдан:

┤
│

┤

┤

8.2. Республика (край, область)

┤
│

┤

┤

┤

2 - учится

3 - работает
4 - не работает
5 - БОМЖ

6 - пенсионер;

7 - военнослужащий

┤
│
│
│

┤

1 - ОМС;

2 - платные услуги;

3 - ДМС;

4 - бюджет;

5 - другое

┤
│

код

┤
Ф.И.О.:                                                                                                                        │

1 - поликлиника;

2 - на дому,    в т.ч. 2.1. - актив;

3 - стационар,   в т.ч. 3.1. - в приемный покой

┤
│

│

1 - заболевание;

2 - профосмотр;

3 - патронаж;

4 - диспансерное наблюдение;

5 - реабилитация;

6 - другое

┤
│

│

17. Дата посещения

Код медицинской услуги
(посещения, МЭС)<4>
УКЛ

18. Дата посещения

Код медицинской услуги (посещения, МЭС)

УКЛ

┤
│

┤
│

┤
│

┤
│

┤
│

┤
│

┤
│

18. Диагноз предварительный

код МКБ-10
Дата регистрации предварительного диагноза:

19. Диагноз заключительный Код МКБ-10

Дата регистрации заключительного диагноза

20. Характер основного заболевания: 1 - острое или хроническое впервые в жизни установленное (─);    2 - диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-)                │

21. Диспансерный учет: 1 - состоит,    2 - взят,    3 - снят                                                                                                               │

Причина снятия:         1 - выздоровление;    2 - переезд;   3 - перевод;    4 - смерть;    5 - прочее (отказ)                                                             │

22. Травма: - производственная: 1 - промышленная; 2 - транспортная; 2.1. - в т.ч. автодорожная; 3 - сельскохозяйственная; 4 - прочие                                       │

- непроизводственная: 6 - бытовая; 7 - уличная; 8 - транспортная, 8.1. - в т.ч. автодорожная; 9 - школьная; 10 - спортивная; 11 - прочие                       │

23. Диагноз сопутствующий код МКБ-10

24. Характер сопутствующего заболевания: 1 - острое или хроническое впервые в жизни установленное (─);    2 - диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-)           │

25. Диспансерный учет: 1 - состоит,    2 - взят,    3 - снят                                                                                                               │

Причина снятия:        1 - выздоровление;    2 - переезд;   3 - перевод;    4 - смерть;    5 - прочее (отказ)                                                              │

26. Осложнения основного заболевания    Код МКБ-10

Характер осложнения: 1 - острое или хроническое впервые в жизни установленное (─); 2 - диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-)                                  │

27. Документ временной нетрудоспособности: 1 - открыт

27а. Причина выдачи: 1 - заболевание; 2 - по уходу; 3 - карантин; 4 - аборт; 5 - отпуск по берем. и родам; 6 - санаторно-курортн. лечение                                  │

27б. По уходу: 1 - муж;        2 - жен;        полных лет -           (возраст лица, получившего лист в/н)                                                                 │

28. Рецептурный бланк серия и N , дата выписки:

┤
│

┤
│

┤
│

┤
│

┤
│

┤
│

┤
│

┤
│

┤
│

┤
│

┤
│

┤
│

┤
│

┤
│

┤
│

┤

┤

┤

┤

┤
│

┤

┤

┤

┤
│

┤

; 2 - продлен; 3 - закрыт

┤
│

┤

┤

28.1

28.5

┤
│

28.2

28.6

┤
│

28.3

28.7

┤
│

28.4

28.8

┤
│