Приложение к Приказу от 04.02.2010 г №№ 34, 1002
АКТ
технического осмотра __________________________
"___" ___________________ 20____ г.
Мною, главным государственным инженером-инспектором Гостехнадзора _________
___________________________________ району ________________________________
(Ф.И.О. инженера-инспектора)
совместно с _______________________________________________________________
(и., о., фамилия присутствующих и
___________________________________________________________________________
участвующих при осмотре)
проведен технический осмотр ____________________________ стоящих на балансе
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
При техническом осмотре установлено следующее:
1. Зарегистрировано в органах Гостехнадзора ___________________________ ед.
2. Представлено на государственный технический осмотр _________________ ед.
3. Соответствуют техническим требованиям ______________________________ ед.
4. Не прошли государственный технический осмотр __________ ед. по причинам:
а) находятся на ремонте ____________________ ед.
б) не соответствуют требованиям безопасной эксплуатации ___________ ед.Результаты технического осмотра машин прилагаются.
РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА
| п/п | Наименование и марка машины | Год выпуска | Государственный регистрационный знак | Порядковый номер завода-изготовителя | Заключение о прохождении гостехосмотра, N талона допуска | Удостоверение | Примечание | ||||
| машины (рамы) | двигателя | коробки передач | основного ведущего моста (мостов) | Ф.И.О. механизатора | Соответствующие категории | ||||||
Не представлено на государственный технический осмотр __________ ед. машин
| NN п/п | Наименование и марка машины | Государственный регистрационный знак | Причины непредставления на государственный технический осмотр | Отметка о сдаче | |
| государственного регистрационного знака | талона о прохождении гос. тех. осмотра | ||||
Руководитель предприятия, организации ____________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом) ____________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Государственный инженер-инспектор Гостехнадзора _______________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Члены комиссии: _______________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П. ____________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Талоны (допуски на эксплуатацию) о прохождении Государственного
технического осмотра в количестве __________ ед. получил представитель
предприятия, организации ________________________
(подпись)