Приложение к Приказу от 25.02.2010 г №№ 257, 938

                              Анкета ребенка
Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства)
___________________________________________________________________________
                      (орган опеки и попечительства)
___________________________________________________________________________
                              (номер анкеты)
Дата заполнения ___________________________________________________________
                                    (число, месяц, год)
Дата первичной регистрации ________________________________________________
Сведения о ребенке * ____________________________________________________
(на дату заполнения)             (фамилия, имя, отчество)
Пол _________ Дата рождения _______________________________________________
                            (число, месяц, год)
Гражданство _______________________________________________________________
Место рождения ____________________________________________________________
                    (субъект Российской Федерации, населенный пункт)
Приметы ___________________________________________________________________
                          (цвет глаз, цвет волос и др.)
Особенности характера _____________________________________________________
                                            (подробно)
Этническое происхождение (при наличии информации) _________________________
Место нахождения (жительства) ** __________________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья _______________________________
Дата проведения обследования ** ___________________________________________
Нервно-психическое развитие _______________________________________________
Физическое развитие _______________________________________________________
                     (рост, вес и др.)
Умственное развитие _______________________________________________________
Инвалидность ______________________________________________________________
          (наличие/отсутствие, дата и срок, на который она установлена)
Группа здоровья: __________________________________________________________
Сведения о родителях (на дату заполнения)
Мать ______________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения  _________________________ гражданство ______________________
        (число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________
(при наличии информации)
Место нахождения (жительства) _____________________________________________
Состояние здоровья ________________________________________________________
             (при наличии документального подтверждения)
Отец ______________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения  __________________________ гражданство _____________________
                  (число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________
(при наличии информации)
Место нахождения (жительства) _____________________________________________
Состояние здоровья ________________________________________________________
                         (при наличии документального подтверждения)
Несовершеннолетние братья, сестры _________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
          место жительства и (или) нахождения, состояние здоровья
___________________________________________________________________________
                (при наличии документального подтверждения))
Другие совершеннолетние родственники ______________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
степень родства, место жительства и (или) пребывания, реквизиты документов,
___________________________________________________________________________
      подтверждающих отказ указанных родственников принять ребенка на
___________________________________________________________________________
                      воспитание в свои семьи)
Причины отсутствия родительского попечения ________________________________
                                           (акт о подкидывании ребенка,
___________________________________________________________________________
   свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении
___________________________________________________________________________
   родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя
___________________________________________________________________________
(родителей) на усыновление, др. документы, устанавливающие основания
___________________________________________________________________________
                   для передачи ребенка
___________________________________________________________________________
              на воспитание в семью, их реквизиты)
Возможная форма устройства ребенка ________________________________________
Информация   о   мерах,   предпринятых   органами опеки и попечительства по
устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью
граждан   Российской   Федерации,   постоянно   проживающих  на  территории
Российской Федерации ______________________________________________
Дополнительная информация ______________________________________________
Работник органа опеки и попечительства     _____________ _____________.
                                             (подпись)     (Ф.И.О.)
                                                       М.П.
    Примечание:
    К анкете ребенка прилагается фотография.
Раздел  2  (заполняется   региональным  оператором  государственного  банка
данных о детях, оставшихся без попечения родителей)
Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без
попечения родителей _______________________________________________________
Дата постановки на региональный учет ______________________________________
Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ____________________________
Информация   о  мерах,  предпринятых  региональным оператором по устройству
и  оказанию  содействия  в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан
Российской   Федерации,  постоянно  проживающих  на  территории  Российской
Федерации _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Раздел  3  (заполняется   федеральным   оператором  государственного  банка
данных о детях, оставшихся без попечения родителей)
Дата постановки на федеральный учет _______________________________________
Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ____________________________
Информация  о  мерах,  предпринятых  федеральным оператором по устройству и
оказанию  содействия  в  устройстве  ребенка  на воспитание в семью граждан
Российской   Федерации,  постоянно  проживающих  на  территории  Российской
Федерации _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________
Раздел 4 Информация о прекращении учета сведений о ребенке
(заполняется органом опеки и попечительства)
Причина прекращения учета _________________________________________________
Дата снятия с учета _______________________________________________________
Реквизиты документов, устанавливающих основания прекращения учета сведений
о ребенке _________________________________________________________________
Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях ***
___________________________________________________________________________
Мать _____________ дата рождения _______________ гражданство ______________
Отец _____________ дата рождения _______________ гражданство ______________
Опекун (попечитель) ___________ дата рождения _________ гражданство _______
Приемная мать _____________________________ дата рождения _________________
гражданство _______________________________________________________________
Приемный отец _________________ дата рождения _____________________________
гражданство _______________________________________________________________
Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекуном (попечителем), приемными
родителями) _______________________________________________________________
Новые фамилия и имя ребенка **** __________________________________________
Дата рождения ребенка _____________________________________________________
Наименование  компетентного  органа  (организации),  взявшего обязательство
осуществлять контроль за условиями жизни и воспитания ребенка
___________________________________________________________________________
                                   (полностью)
его адрес _________________________________________________________________
                       (полностью)
Наименование  компетентного  органа  (организации), взявшего  обязательство
предоставлять отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка
___________________________________________________________________________
                                (полностью)
его адрес _________________________________________________________________
Отметки о предоставлении отчетов об условиях жизни  и  воспитания   ребенка
в семье усыновителя _______________________________________________________
               (даты поступления (составления) отчетов об условиях жизни и
                     воспитания ребенка в семье усыновителя и др.)
Дата постановки ребенка на учет в консульском учреждении Российской
Федерации _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________
* На основании свидетельства о рождении, номер __серия__ дата выдачи________.
** При изменении информации в данную графу анкеты ребенка в электронном виде вносятся изменения.
*** Заполняется в случае устройства ребенка на воспитание в семью.
**** Если ребенок переустроен в другую семью иностранных граждан, информация об этом также заносится в анкету.