Приложение к Приказу от 18.03.2010 г №№ 540-Д, 993
Утверждена
Приказом Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 18 марта 2010 г. N 540-ДФорма заявления о переоформлении свидетельства об аккредитации
В Министерство здравоохранения Республики Башкортостан на продление срока действия свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых Министерством здравоохранения Республики Башкортостан к проведению мероприятий по контролю
1. От _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной
организации:
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
(срок действия свидетельства об аккредитации (дата))
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина, которым выдано
свидетельство об аккредитации)
___________________________________________________________________________
(вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть
привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)
3. Основания переоформления:
а) ________________________________________________________________________
(реорганизация в форме преобразования экспертной организации, изменение
ее наименования или места нахождения либо изменения фамилии, имени,
отчества эксперта или места его жительства)
б) ________________________________________________________________________
(изменение вида деятельности)
4. Информация о заявителе: (заполняется в случае оснований, указанных в
подпункте "а" пункта 3 настоящего заявления):
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
Место нахождения __________________________________________________________
и места осуществления деятельности ________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)
5. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого заявитель
может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации:
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3
настоящего заявления)
6. Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих
изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в Единый
государственный реестр юридических лиц - для экспертной организации: ______
___________________________________________________________________________
7. К настоящему заявлению прилагаются документы по описи от "___"
_____________ 20__ г.:
8. Заявление составлено "__" ____________ 20__ г. М.П.
________________________ __________________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя
юридического лица) представителя юридического юридического лица или
лица, гражданина) представителя
юридического лица,
гражданина)