Приложение к Решению от 15.04.2010 г № 26 – 5 Форма
Форма опросного листа
Уважаемый участник опроса!
Данное исследование проводится администрацией муниципального района Кармаскалинский
район Республики Башкортостан по вопросам местного самоуправления. Результаты опроса
будут использоваться в обобщенном виде для разработки рекомендаций по улучшению
организации деятельности органов местного самоуправления.
Пожалуйста, внимательно прочитайте вопросы и обведите кружком те варианты ответов,
которые совпадают с Вашим мнением. Вы можете написать и свой вариант ответа в специально
отведенной для этого строке.
1. Обращались ли Вы в течение 2009 года в органы местного самоуправления муниципального
района, в котором Вы проживаете?
1 - да, постоянно (1-2 раза в месяц) 3 - не обращался
2 - редко (1-2 раза в год) 4 - затрудняюсь ответить
2. Удовлетворены ли Вы деятельностью органов местного самоуправления (в том числе их
информационной открытостью) муниципального района, в котором Вы проживаете?
1 - удовлетворен 3 - скорее не удовлетворен 5 - затрудняюсь ответить
2 - скорее удовлетворен 4 - неудовлетворен
3. Пользовались ли Вы в течение 2009 года услугами поликлиник муниципального района,
в котором Вы проживаете?
1 - да, постоянно (1-2 раза в месяц) 3 - не обращался
2 - редко (1-2 раза в год) 4 - затрудняюсь ответить
4. Пользовались ли Вы в течение 2009 года услугами стационарных медицинских учреждений
(больниц) муниципального района, в котором Вы проживаете?
1 - да, постоянно (1-2 раза в месяц) 3 - обращался
2 - редко (1-2 раза в год) 4 - затрудняюсь ответить
5. Удовлетворены ли Вы качеством медицинской помощи, оказываемой населению
муниципального района, в котором Вы проживаете?
1 - удовлетворен 3 - скорее не удовлетворен 5 - затрудняюсь ответить
2 - скорее удовлетворен 4 - неудовлетворен
6. Какие факторы, влияющие на качество медицинской помощи, наиболее актуальны для
муниципального района, в котором Вы проживаете? (можно выбрать до 7 вариантов ответа)
1 - состояние зданий поликлиники, больницы 8 - обеспеченность лекарствами и
перевязочными средствами
2 - график работы, приема 9 - оснащение современной мед. техникой и
оборудованием
3 - отсутствие очередей на прием 10 - санитарно-гигиеническое состояние
помещений
4 - качественное питание в больницах 11 - оперативность прибытия «Скорой помощи»
5 - результаты лечения 12 - отношение к пациентам со стороны
медперсонала
6 - квалификация врачей 13 - затрудняюсь ответить
7 - укомплектованность медперсоналом 14 - другое (напишите)_________________
7. Посещали ли Вы в течение 2009 года культурно-массовые мероприятия, концерты,
фестивали, конкурсы проводимые в муниципальном районе, в котором Вы проживаете?
1 - да, постоянно (1-2 раза в месяц) 3 - не посещал
2 - редко (1-2 раза в год) 4 - затрудняюсь ответить
8. Удовлетворены ли Вы качеством услуг в сфере культуры (качеством культурного
обслуживания), предоставляемых населению муниципального района, в котором Вы
проживаете?
1 - удовлетворен 3 - скорее не удовлетворен 5 - затрудняюсь ответить
2 - скорее удовлетворен 4 - неудовлетворен
9. Какие факторы, влияющие на качество предоставляемых населению услуг в сфере культуры
наиболее актуальны для муниципального района, в котором Вы проживаете?
(можно выбрать до 6 вариантов ответа)
1 - наличие дворцов, домов культуры 7 - квалификация и опыт работников культуры
2 - наличие кинотеатров 8 - проведение массовых культурных мероприятий
3 - наличие театров 9 - организация концертов, конкурсов, фестивалей
4 - организация дискотек 10 - наличие коллектива художественной
самодеятельности
5 - состояние зданий учреждений культуры 11 - затрудняюсь ответить
6 - материально-техническое оснащение 12 - другое (напишите)______________________
10. Есть ли у Вас дети дошкольного возраста? 1 - да 2 - нет
11. Удовлетворены ли Вы качеством дошкольного образования детей муниципального
района, в котором Вы проживаете?
1 - удовлетворен 3 - скорее не удовлетворен 5 - затрудняюсь ответить
2 - скорее удовлетворен 4 - неудовлетворен
12. Какие факторы, влияющие на качество дошкольного образования детей, наиболее
актуальны для муниципального района, в котором Вы проживаете? (можно выбрать до 6
вариантов ответа)
1 - состояние зданий детских садов 7 - санитарно-гигиеническое состояние помещений
2 - квалификация и опыт персонала 8 - оказание медицинской помощи
3 - наличие мест в детских садах 9 - обеспечение охраны в детских садах
4 - наличие ясельных групп 10 - наличие настольных игр, муз. инструментов,
игрушек
5 - качественное питание детей 11 - оснащение детских площадок
6 - невысокая стоимость услуг 12 - затрудняюсь ответить
13 - другое (напишите) ______________________________________________________
13. Удовлетворены ли Вы качеством дополнительного образования детей муниципального
района, в котором Вы проживаете?
1 - удовлетворен 3 - скорее не удовлетворен 5 - затрудняюсь ответить
2 - скорее удовлетворен 4 - неудовлетворен
14. Какие факторы, влияющие на качество дополнительного образования детей, наиболее
актуальны для муниципального района, в котором Вы проживаете? (можно выбрать до 6
вариантов ответа)
1 - состояние зданий 7 - санитарно-гигиеническое состояние помещений
2 - наличие помещений 8 - охват детей дополнительным образованием
3 - квалификация и опыт педагогов 9 - организация выставок, концертов, фестивалей
4 - материально-техническое оснащение 10 - наличие информации о видах деятельности
5 - разновидность кружков, секций, клубов 11 - участие в фестивалях, конкурсах разного
уровня
6 - наличие спортивной школы 12 - затрудняюсь ответить
13 - другое (напишите) __________________________________________________________
15. Есть ли у Вас дети школьного возраста? 1 - да 2- нет
16. Удовлетворены ли Вы качеством общего образования в муниципальном районе, в
котором Вы проживаете?
1 - удовлетворен 3 - скорее не удовлетворен 5 - затрудняюсь ответить
2 - скорее удовлетворен 4 - неудовлетворен
17. Какие факторы, влияющие на качество общего образования, наиболее актуальны для
муниципального района, в котором Вы проживаете? (можно выбрать до 7 вариантов ответа)
1 - состояние зданий школ 8 - санитарно-гигиеническое состояние классов,
помещений
2 - квалификация и опыт учителей 9 - организация воспитательной работы
3 - материально-техническое оснащение 10 - возможность дополнительных развивающих
занятий
4 - организация горячего питания детей 11 - процент поступления выпускников в вузы
5 - оказание медицинской помощи 12 - наличие стадиона, спортивных залов
6 - бучение в одну смену 13 - затрудняюсь ответить
7 - обеспечение охраны в школах 14 - другое (напишите) ______________________
18. Ваш пол: 1- мужской 2-женский
19. Ваш возраст:
1 - до 19лет 3 - 30-39 лет 5 - 50-59 лет
2 - 20-29 лет 4 - 40-49 лет 6 - 60 и старше
20. Ваше образование:
1 - начальное 4 - среднее профессионально-техническое
2 - неполное среднее 5 - среднее специальное
3 - среднее общее 6 - незаконченное высшее, высшее
21. Ваше социальное положение:
1 - работающий 3 - домохозяйка 5 - безработный
2 - учащийся, студент 4 - пенсионер 6 - другое
22. В каком населенном пункте Вы проживаете?
1 - районный центр 3 - деревня
2 - село
СПАСИБО ЗА ОТВЕТЫ!