Приложение к Решению от 23.04.2010 г № 328 Справка


В____________________________________________________________________________________________
(указывается наименование кадрового подразделения органа местного самоуправления Республики Башкортостан)

                                 СПРАВКА
      о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера 
                 лица, замещающего муниципальную должность 
                 муниципальной службы Республики Башкортостан


    Я,_________________________________________________________________________________________,

______________________________________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________
                            (замещаемая должность)

проживающий по адресу: ________________________________________________________________________
                        (адрес места жительства)
_____________________________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20_______ г. по 31 декабря 
20________ г., об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, 
ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного 
периода (на отчетную дату):

Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N п/п Вид дохода Величина дохода <2> (руб.)
1 2 3
1 Доход по основному месту работы
2 Доход от педагогической деятельности
3 Доход от научной деятельности
4 Доход от иной творческой деятельности
5 Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6 Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7 Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8 Итого доход за отчетный период
-------------------------------- <1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году подачи документов для замещения муниципальной должности муниципальной службы Республики Башкортостан. <2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода. Раздел 2. Сведения об имуществе 2.1. Недвижимое имущество
N п/п Вид и наименование имущества Вид собственности <1> Место нахождения (адрес) Площадь (кв. м)
1 2 3 4 5
1 Земельные участки <2>: 1) 2) 3)
2 Жилые дома: 1) 2) 3)
3 Квартиры: 1) 2) 3)
4 Дачи: 1) 2) 3)
5 Гаражи: 1) 2) 3)
6 Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)
-------------------------------- <1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, замещающего муниципальную должность муниципальной службы Республики Башкортостан, которое представляет сведения. <2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие. 2.2. Транспортные средства
N п/п Вид и марка транспортного средства Вид собственности <1> Место регистрации
1 2 3 4
1 Автомобили легковые: 1) 2)
2 Автомобили грузовые: 1) 2)
3 Автоприцепы: 1) 2)
4 Мототранспортные средства: 1) 2)
5 Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6 Водный транспорт: 1) 2)
7 Воздушный транспорт: 1) 2)
8 Иные транспортные средства: 1) 2)
-------------------------------- <1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается лица, замещающего муниципальную должность муниципальной службы Республики Башкортостан, которое представляет сведения. Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях
N п/п Наименование и адрес банка или иной кредитной организации Вид и валюта счета <1> Дата открытия счета Номер счета Остаток на счете <2> (руб.)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета. <2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Раздел 4. Сведения о ценных бумагах 4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
N п/п Наименование и организационно-правовая форма организации <1> Место нахождения организации (адрес) Уставный капитал <2> (руб.) Доля участия <3> Основание участия <4>
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
-------------------------------- <1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие). <2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. <3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций. <4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 4.2. Иные ценные бумаги
N п/п Вид ценной бумаги <1> Лицо, выпустившее ценную бумагу Номинальная величина обязательства (руб.) Общее количество Общая стоимость <2> (руб.)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
Итого по разделу 4 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), ___________________________________________ -------------------------------- <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе «Акции и иное участие в коммерческих организациях». <2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера 5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>
N п/п Вид имущества <2> Вид и сроки пользования <3> Основание пользования <4> Место нахождения (адрес) Площадь (кв. м)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
-------------------------------- <1> Указываются по состоянию на отчетную дату. <2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие). <3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования. <4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 5.2. Прочие обязательства <1>
N п/п Содержание обязательства <2> Кредитор (должник) <3> Основание возникновения <4> Сумма обязательства <5> (руб.) Условия обязательства<6>
1 2 3 4 5 6
1
2
3
-------------------------------- <1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату. <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие). <3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес. <4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. <5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. <6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства. Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. «_____» __________________________ 20____ г. ___________________________________________________ (подпись лица, замещающего муниципальную должность муниципальной службы Республики Башкортостан) ______________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)