Приложение к Постановлению от 29.09.2010 г № 3087 Административный регламент
Анкета-заявление для наведения архивной справки о стаже работы и заработной плате (форма для социально-правового запроса)
┌───┬───────────────────────────────────────────┬─────────────────────────┐ │1. │Фамилия, имя, отчество, дата и место│ │ │ │рождения лица, о котором запрашивается│ │ │ │справка. │ │ │ │В случае смены фамилии указать фамилию на│ │ │ │период запрашиваемой информации │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤ │2. │Прошу подтвердить стаж работы, │ с ____________________ │ │ │в т.ч. с вредными условиями на льготную│ (число, месяц, год) │ │ │пенсию (нужное подчеркнуть) │ по ___________________ │ │ │ │ (число, месяц, год) │ ├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤ │3. │Прошу подтвердить размер заработной платы -│ с ____________________ │ │ │указать за какие конкретно годы (не более│ (число, месяц, год) │ │ │60 месяцев подряд) необходимы сведения │ по ___________________ │ │ │ │ (число, месяц, год) │ ├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤ │4. │Полное название организации (на период│ │ │ │работы), ее ведомственная принадлежность.│ │ │ │Указать последующие переименования│ │ │ │организации │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤ │5. │Занимаемая должность (указать должность) │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤ │6. │Структурное подразделение организации │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤ │7. │Обращались ли по данному вопросу в другие│ │ │ │организации и с каким результатом │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤ │8. │Кому и по какому адресу выслать ответ│ │ │ │(название организации или фамилия, имя,│ │ │ │отчество заявителя, почтовый адрес,│ │ │ │телефон). Для граждан, запрашивающих│ │ │ │справку о другом лице, в случае личного│ │ │ │обращения за ней в архив, требуется│ │ │ │доверенность, оформленная в установленном│ │ │ │порядке │ │ ├───┴───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ │ Дата заполнения анкеты-заявления │ Подпись заявителя │ └───────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────┘
Управляющий
делами
Р.ГАРЕЕВ