Приложение к Решению от 28.12.2010 г № 2-5/46З
Главе Администрации городского округа
город Стерлитамак
А.Н.Изотову
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт _____________________________
_____________________________________
_____________________________________
проживающего (проживающей) по адресу:
_____________________________________
Телефон _____________________________
Моб. ________________________________
Заявление
о принятия на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых
помещениях, предоставляемых по договорам социального найма
Прошу принять меня с семьей из _____ человек;
на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении из жилищного фонда
(нужное подчеркнуть).
Члены семьи:
Супруг (супруга) ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспортные данные: ________________________________________________
(серия и номер паспорта, наименование органа,
_______________________________________________________________________
выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения)
зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу: __________________
__________________________________________________________________________.
Дети:
1) ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): _______________________________
(серия и номер, наименование
_______________________________________________________________________
органа, выдавшего паспорт (свидетельство о рождении), дата выдачи)
зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу: ______________________
__________________________________________________________________________;
2) ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): _______________________________
(серия и номер, наименование
_______________________________________________________________________
органа, выдавшего паспорт (свидетельство о рождении), дата выдачи)
зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу: ______________________
___________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
___________________________________________________________________________
паспорт (свидетельство о рождении) ________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, наименование органа,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выдавшего паспорт (свидетельство о рождении), дата выдачи)
___________________________________________________________________________
зарегистрирован по адресу:
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
1) ____________________________________________________________________
(степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспортные данные: ___________________________________________________
(серия и номер паспорта, наименование органа,
_______________________________________________________________________
выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения)
зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу: _______________________
__________________________________________________________________________;
2) ____________________________________________________________________
(степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспортные данные: ___________________________________________________
(серия и номер паспорта, наименование органа,
_______________________________________________________________________
выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения)
зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу: ______________________
__________________________________________________________________________.
3) ____________________________________________________________________
(степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспортные данные: ____________________________________________________
(серия и номер паспорта, наименование органа,
_______________________________________________________________________
выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения)
зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу: _________________________
__________________________________________________________________________.
Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние пять лет я
и члены моей семьи не производили/производили (нужное подчеркнуть):
если производили, то какие именно: __________________________________
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении
сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.
Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет
мы будем обязаны при изменении указанных в заявлении сведений в
десятидневный срок информировать о них в письменной форме жилищные
органы по месту учета.
Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений, не
соответствующих указанным в заявлении и приложенных документах,
послуживших основанием для принятия на учет, мы будем сняты с учета в
установленном законом порядке.
Подпись заявителя:
_______________________________________ __________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
"___" _____________ 200_ года
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. _______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2. _______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3. _______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4. _______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5. _______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6. _______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7. _______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
8. _______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
9. _______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
10. _______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
11. _______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
12. _______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
13. _______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
Дата принятия заявления "___" ____________ 200_ года
Заявителю выдана расписка в получении заявления и прилагаемых копий
документов.
_____________________ __________________ ____________________________
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)