Приложение к Решению от 28.12.2010 г № 2-5/46З
Начальнику архивного отдела
администрации городского округа
город Стерлитамак РБ
М.В.Алексеевой
от ____________________________
_______________________________
(Ф.И.О. полностью)
проживающий по адресу: ________
_______________________________
_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку о награждении медалью ________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медали и организации, где награждались, год награждения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата: Подпись: