Приложение к Решению от 04.02.2011 г № 26/6 Акт
Администрация муниципального района
Зианчуринский район Республики Башкортостан
АКТ
обследования материально-бытового положения
"___" ______________ 20___ г.
1. Фамилия, имя и отчество заявителя (обследуемого)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Адрес __________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(почтовый индекс, город, район, улица, дом, квартира)
3. Паспорт серия _______ N ________________________ кем, когда выдан
_________________________________________________________________
4. Дата рождения
_________________________________________________________________
5. Категория
_________________________________________________________________
(пенсионер, инвалид, многодетная, неполная семья, семья
с ребенком-инвалидом и т.д.)
6. Группа инвалидности __________ справка МСЭ (ВТЭК) ______________________
_________________________________________________________________
(серия, N и дата, срок установления инвалидности)
7. На кого получает пенсию ________________________________________________
____________________________________________________________
(на себя, на ребенка-инвалида, на ребенка по утере кормильца и т.д.)
8. Вид и размер пенсии ____________________________________________________
(по возрасту, по инвалидности и т.д.)
9. Номер пенсионного удостоверения, кем выдано
_________________________________________________________________
10. Место работы, должность
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(для работающих граждан)
11. Состав семьи __________________________________________________________
(указывается со слов заявителя)
________________________________________________________________
(постоянно проживающих совместно с заявителем)
| Ф.И.О | Родственные отношения | Число, месяц, год рождения | Место работы или учебы | Доходы за 3 последних месяца, предшествующих месяцу обращения (для граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации в связи с малообеспеченностью) | Сумма |
| Заработок или стипендия | пенсия | ежемес. пособ. на ребка | др. доходы |
| 1.
2.
3. | заявитель | | | | | | | |
12. Среднедушевой доход семьи за 3 последних месяца, предшествующих месяцу
обращения (для граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации в связи с
малообеспеченностью)
__________________________________________________________________
13. Жилищно-бытовые условия
__________________________________________________________________
(количество жилых комнат, благоустроенная квартира, с частичными
удобствами, частный дом, общежитие и др.)
__________________________________________________________________
(состояние жилья, наличие предметов домашнего обихода первой необходимости)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Когда, кем и в каком размере оказывалась материальная помощь с начала
календарного года _________________________________________________________
__________________________________________________________________
(в денежном и натуральном выражении)
15. Размер (сумма) назначенного социального пособия
_______________________________________________________________
(для граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации в связи
с малообеспеченностью)
16. Какими мерами социальной поддержки пользуется
__________________________________________________________________
19. Заключение о нуждаемости в материальной помощи (нуждается, не нуждается, с указанием причины)
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Подписи специалистов,
проводивших обследование:
1. ___________ _______________________________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.) (должность)
__________________________________________________________________
(наименование учреждения)
2. ___________ _____________________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.) (должность)
_________________________________________________________________
(наименование учреждения)
3. ___________ _______________________________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.) (должность)
__________________________________________________________________
(наименование учреждения)
Заместитель главы Администрации
муниципального района по социальной политике
_______________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
МП