Приложение к Решению от 18.02.2011 г № 34/380


В _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование кадрового подразделения органа местного
самоуправления Республики Башкортостан)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной службы
муниципального района Дюртюлинский район Республики Башкортостан
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения <1> о своих доходах, об имуществе,  принадлежащем  мне  на
праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об  обязательствах
имущественного характера:
--------------------------------

<1> Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по

состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для замещения должности муниципальной службы Республики Башкортостан (на отчетную дату). <1> Раздел 1. Сведения о доходах
N
п/п


Вид дохода



Величина
<2>
дохода
(руб.)
1
2
3
1
Доход по основному месту работы
 
2
Доход от педагогической деятельности
 
3
Доход от научной деятельности
 
4
Доход от иной творческой деятельности
 
5

Доход   от   вкладов   в   банках    и    иных   кредитных
организациях
 
6

Доход от  ценных  бумаг  и  долей  участия  в коммерческих
организациях
 
7



Иные доходы (указать вид дохода):
1)
2)
3)
 
8
Итого доход за отчетный период
 
--------------------------------

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год,

предшествующий году подачи документов для замещения должности муниципальной службы Республики Башкортостан.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода. Раздел 2. Сведения об имуществе 2.1. Недвижимое имущество
N
п/п

Вид и наименование
имущества

Вид
<1>
собственности
Место нахождения
(адрес)

Площадь
(кв. м)

1
2
3
4
5
1



Земельные участки <2>:
1)
2)
3)
   
2



Жилые дома:
1)
2)
3)
   
3



Квартиры:
1)
2)
3)
   
4



Дачи:
1)
2)
3)
   
5



Гаражи:
1)
2)
3)
   
6



Иное недвижимое имущество:
1)
2)
3)
   
--------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной службы Республики Башкортостан, который представляет сведения.

<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное

жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие. 2.2. Транспортные средства
N
п/п
Вид и марка
транспортного средства
<1>
Вид собственности
Место
регистрации
1
2
3
4
1


Автомобили легковые:
1)
2)
  
2


Автомобили грузовые:
1)
2)
  
3


Автоприцепы:
1)
2)
  
4


Мототранспортные средства:
1)
2)
  
5


Сельскохозяйственная техника:
1)
2)
  
6


Водный транспорт:
1)
2)
  
7


Воздушный транспорт:
1)
2)
  
8


Иные транспортные средства:
1)
2)
  
--------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной службы Республики Башкортостан, который представляет сведения. Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях
N
п/п


Наименование и адрес
банка или иной
кредитной организации

Вид и валюта
<1>
счета

Дата
открытия
счета

Номер
счета


Остаток на
<2>
счете
(руб.)
1
2
3
4
5
6
1
     
2
     
3
     
--------------------------------

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для

счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Раздел 4. Сведения о ценных бумагах 4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
N
п/п



Наименование и
организационно-
правовая форма
<1>
организации
Место
нахождения
организации
(адрес)

Уставный
<2>
капитал
(руб.)

Доля
<3>
участия


Основание
<4>
участия


1
2
3
4
5
6
1
     
2
     
3
     
--------------------------------

<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование

организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам

организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 4.2. Иные ценные бумаги
N
п/п


Вид ценной
<1>
бумаги

Лицо,
выпустившее
ценную бумагу

Номинальная
величина
обязательства
(руб.)
Общее
количество


Общая
<2>
стоимость
(руб.)
1
2
3
4
5
6
1
     
2
     
3
     
Итого по разделу 4   "Сведения   о    ценных    бумагах"      суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях (руб.), _____________________________________________________.
--------------------------------

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и

другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера <1> 5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании
N
п/п

<2>
Вид имущества

Вид и сроки
<3>
пользования
Основание
<4>
пользования
Место
нахождения
(адрес)
Площадь
(кв. м)

1
2
3
4
5
6
1
     
2
     
3
     
--------------------------------

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое

предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. <1> 5.2. Прочие обязательства
N
п/п


Содержание
<2>
обязательства

Кредитор
<3>
(должник)

Основание
<4>
возникновения

Сумма
<5>
обязательства
(руб.)
Условия
<6>
обязательства

1
2
3
4
5
6
1
     
2
     
3
     
--------------------------------

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства

финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его

фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор,

передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в

обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства. Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. "____" ___________ 20__ г. ______________________________________ (подпись гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной службы Республики Башкортостан) ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)