УТВЕРЖДЕНА
Приказ МЗ РБ
От "__" _______ 2005 г.
N _______
|
Фамилия ___________________________
Имя _______________________________
Отчество __________________________
Путевка N _________________________
Срок лечения с _________ по _______
Отделение _________________________
|
Санаторно-курортная книжка
N _________
Название санатория по Уставу
| |
| |
Лечащий врач ____________________
1
|
| | |
| | |
История болезни N _____
Диагноз:
а) основной _____________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
________________________________
б) сопутствующий ________________
____________________________________
________________________________
| Антропометрические измерения
1. Рост
2. Вес
Врачебные назначения
1. Режим:
тренирующий _____________________
щадящийтренирующий _____________
щадящий _________________________
2. Диета:
основной вариант стандартной диеты
_________________________________ | Число месяц
| При
поступлении
| При
выписке
|
|
|
| | | ┤
│
|
|
| | | ┤
│
|
|
┘
|
|
2
|
3
|
Процедурный кабинет
Дата
| Наименование
процедуры
| Отметка об
исполнении
|
| Физиотерапевтическое лечение
Название процедуры ________________
Область воздействия _______________
Продолжительность процедуры _______
Подпись врача ___________________
5 | Дата
| Отметка об исполнении
|
|
|
| | | ┤
|
| | | ┤
|
| | | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| ┘
|
| | | ┤4
|
Физиотерапевтическое лечение
Название процедуры _______________
Область воздействия ______________
Продолжительность процедуры ______
Подпись врача ____________________
| Грязелечение
Название процедуры ______________
Область воздействия _____________
Продолжительность процедуры _____
Подпись врача ___________________
|
│ Дата │Отметка об исполнении │
| │ Дата │Отметка об исполнении │
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤ 6
| | ┤ 7
|
Массаж
Назначение врача _________________
Подпись врача ____________________
Дата
| Область
воздействия
| Отметка об
исполнении
|
| Иглорефлексотерапия
Дата
| Отметка об исполнении
|
|
| | ┤
|
| | ┤
|
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
| | | ┤
| | ┤
|
┘ 8
| | ┤ 9
|
Консультации специалистов
Специалисты
| Дата
| Назначения
|
| Лабораторные и функциональные
методы обследования
|
Стоматолог
Ортопед
Психолог
Логопед
| │Наименование│ Дата │ Отметка о │
│ │ │выполнении │
|
| | | ┤
│
│
|
|
| | | ┤
│
│
|
| | | ┤
│
│
|
|
| | | ┤
│
│
|
| | | ┤
│
│
|
|
| | | ┤
│
│
|
| | | ┤
│
│
|
|
| | | ┤
│
│
|
| | | ┤
│
|
| | | │
| | | |
| | | ┤
│
│
|
| | | ┤
│
|
| | | │
| | | |
| | | ┤
│
│
|
| | | ┤
│
|
| | | │
| | | |
| | | ┤
│
│11
|
| | | ┤
│10
|
|
Спелеотерапия
Назначения ______________________
Подпись врача _____________________
12 | Дата
| Отметка об исполнении
|
|
| Сенсорная комната
Активационный
блок _______________________
_________________________________
Релаксационный
блок ________________________
_________________________________
Дата
| Отметка об исполнении
|
|
| | ┤
|
| | ┤
|
| | ┤
|
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
| | ┤
| | ┤
|
┘
| | ┤
|
┘13
|
Медикаментозное лечение
------------------------------------
------------------------------------
------------------------------------
------------------------------------
------------------------------------
------------------------------------
------------------------------------
------------------------------------
Минеральная вода ___________________
____________________________________
Фиточай ____________________________
____________________________________
Кумыс ______________________________
____________________________________
Кислородный коктейль _______________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
| Проведение мероприятия за время
отдыха
Отметка лечащего врача ____________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Результаты лечения:
- значительное улучшение
- улучшение
- без перемен
- ухудшение
Соответствие рекомендованному
стандарту _________________________
Несоответствие рекомендованному
стандарту _________________________
___________________________________
Медицинские рекомендации: _________
___________________________________
|
14
|
15
|
Правила санатория
16
| Режим дня
17
|