Приложение к Постановлению от 12.04.2005 г № 869 Положение
Управление социальной защиты населения
___________________________________________
(наименование администрации района (города)
АКТ
обследования материально-бытового положения семьи
"_____" _____________ 200_ г.
1. Фамилия, имя и отчество заявителя (обследуемого) _______________________
________________________ социальный номер _________________________________
2. Адрес __________________________________________________________________
(почтовый индекс, город, район, улица, дом, квартира)
3. Паспорт серия _____ N _________ кем, когда выдан _______________________
4. Год рождения ___________________________________________________________
5. Категория ______________________________________________________________
(пенсионер, инвалид, многодетная, неполная семья,
семья с ребенком-инвалидом, безработный и т.д.)
6. Группа инвалидности __ справка МСЭ (ВТЭК) ______________________________
(серия, N и дата,
срок действия)
7. На кого получает пенсию ________________________________________________
(на себя, на ребенка-инвалида,
на ребенка по утере кормильца и т.д.)
8. Вид и размер пенсии ____________________________________________________
(по возрасту, по инвалидности,
социальная и т.д.)
9. Номер пенсионного удостоверения, кем выдано ____________________________
10. Место работы, должность _______________________________________________
(для работающих граждан)
11. Сумма начисленного среднемесячного заработка (других доходов)
___________________________________________________________________________
(для трудоспособных граждан за последние 3 месяца)
12. Состав семьи __________________________________________________________
(проживающих совместно с заявителем)
──────────┬───────────┬────────┬────────┬───────────────────────────────┬──────────
Ф.И.О. │Родственные│ Год │ Где │ Размер дохода │Примечание
│ отношения │рождения│работает│ (среднемесячный за │
│ │ │ или │ последние 3 месяца) │
│ │ │ учится ├─────────┬──────┬───────┬──────┤
│ │ │ │заработок│пенсия│ ежем. │ др. │
│ │ │ │ или │ │ пос. │доходы│
│ │ │ │ стипенд.│ │ на │ │
│ │ │ │ │ │ребенка│ │
──────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────────
│ │ │ │ │ │ │ │
──────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────────
│ │ │ │ │ │ │ │
──────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────────
│ │ │ │ │ │ │ │
──────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────────
│ │ │ │ │ │ │ │
──────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────────
│ │ │ │ │ │ │ │
──────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────────
│ │ │ │ │ │ │ │
──────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────────
│ │ │ │ │ │ │ │
──────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────────
│ │ │ │ │ │ │ │
──────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────────
│ │ │ │ │ │ │ │
──────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────────
│ │ │ │ │ │ │ │
──────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────────
│ │ │ │ │ │ │ │
──────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────────
│ │ │ │ │ │ │ │
──────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────────
13. Среднедушевой доход семьи _____________________________________________
Для лиц, состоящих на учете в управлении (отделе) социальной защиты
населения, необходимые сведения заполняются в акте по последним данным
действующего дела по назначению социального пособия.
14. Жилищно-бытовые условия _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(количество жилых комнат, благоустроенная квартира, с частичными
удобствами, частный дом, общежитие и др.)
___________________________________________________________________________
(состояние жилья, наличие предметов домашнего обихода
___________________________________________________________________________
первой необходимости)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Когда и кем оказывалась материальная помощь (с начала календарного
года) _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(в денежном и натуральном выражении)
16. Сумма назначенного социального пособия с начала календарного года (по
месяцам) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Сумма выплаченного социального пособия с начала календарного года на
день обследования _________________________________________________________
18. Какими льготами пользуется ____________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Форма выплаты материальной помощи _____________________________________
(если не указана в
заявлении гражданина)
20. Лицевой счет заявителя по месту жительства ____________________________
(указать номер
___________________________________________________________________________
счета или "новый" в отделении Сбербанка)
21. Заключение о нуждаемости (с обоснованием необходимости оказания
материальной помощи) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии,
проводивших обследование: 1. ____________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
2. ____________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
3. ____________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Начальник управления (отдела)
социальной защиты населения ______________________________________________
(печать) (Ф.И.О.)
Печать